“医疗安全核心制度系列讲座”之七
三级医师查房制度案例3
某医院因三级医师查房制度执行不力被判败诉案
蒋俊强西南医院
1.基本案情
年11月16日，原告李某某（女，30岁）,因交通事故导致头部、医院住院治疗。住院期间，医院对原告行头部CT及MRI，结果均未见异常。在治疗期间，被告发生癔症性精神障碍，医方在对其进行外伤治疗同时，使用抗精神病药物百忧解、奋乃静、安坦等对症治疗。出院后，李某某向法院提起诉讼。
原告诉称：我因交通事故受伤入住医院治疗，由于被告的医务人员违反医疗卫生管理法律、部门规章和诊疗护理规范，给我身体造成损害，使我生活不能自理，呼之不应、言语不能。在我因交通事故入院期间，该医院应当治疗我因车祸引起的外伤，而不应治疗精神方面，不应使用精神方面的药物。病历记载也存在问题。主张被告在病情诊断和治疗中存在过错，医院应承担赔偿责任。
被告辩称：我院与李某某建立了医患关系，但我院在对李某某的治疗过程中没有致使其身体损害，且经过医学会的两级鉴定也证明我院的医疗行为不构成医疗事故，医学会指出的我院工作中不足之处是我院今后工作加以改进之处，不能成为确定我院医疗事故责任的依据，故请求法院驳回李某某的诉讼请求。
2.争议焦点
某医院的诊治行为是否存在过错，如有过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。
3.鉴定情况
经法院委托，某医学会对本案进行了医疗事故技术鉴定。鉴定意见认为：①患者住院期间，医方对患者的诊断治疗原则基本合理，无明显过失和不当；②患者目前状态为多种因素所致的精神障碍，与住院期间治疗无因果关系。本例不构成医疗事故。
本例医方在诊疗过程中存在如下不足：①病历记载不够详细，无三级查房记录；②特级护理医嘱执行存在问题；③对患者躯体检查和物理检查不细，不全面。原告不服该鉴定意见，向法院提出申请，要求由另一医学会再次进行医疗事故技术鉴定。再次鉴定结论为本病例不属于医疗事故。
根据原告的申请，法院委托某司法鉴定中心对本案进行了鉴定，鉴定意见认为：关于医疗行为有无过错，因果关系及参与度：
①癔症是一种解离症状（如幻觉状态）和转换症状（如癔症性缄默状态）为主的精神障碍，属于轻性精神障碍。在法医学鉴定中由于此类被鉴定人极易产生疾病获益心理，故而法医学家又称之为“赔偿性神经症”。这些症状没有可证实的器质性病例基础（如经CT扫描无脑器质性损伤），其心理素质及心理社会因素作为诱因，故而前述车祸及住院中产生的心理社会因素为诱因，与被鉴定人李某某所患癔症性精神障碍，存在间接因果关系；
②癔症性精神障碍，属精神疾病范围，医方使用抗精神病药物治疗，如应用百忧解、奋乃静、安坦对症治疗，其用法及用量均在正常范围，更不能导致药物中毒，故其治疗无过错；
③由于患有癔症性精神障碍的病人长期有癔症性人格基础，当病人入院时也没有了解其人格特征及相关心理学测量，医方存在注意义务不够。此类病人由于其心理素质，极易产生暗示和自我暗示，如医方可能存在不恰当的语言可诱发癔症，医方在执行保护性医疗制度方面存在注意义务不够。
此外，医方在诊治过程中存在以下医疗服务上的问题：①对患者的病情与家属解释和沟通不够；②病历书写不规范，无三级医生查房记录，神经系统查体不详细，长期医嘱特级护理4个月余没有特护记录；③病情与护理等级不符，且护理不到位。
参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司协发[]5号），分析认为，损害后果如癔症性精神障碍主要是由其他因素即自身心理素质造成，医疗过失行为产生的心理、社会因素起次要作用，评定医疗过失参与度为C级（20%～40%）。
4.法院判决
法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗鉴定结论是审理医疗损害赔偿纠纷案件的重要依据。原告因医院就诊，双方形成医疗服务合同法律关系，被告应为原告提供符合规范的医疗服务。
本案经原告申请，分别进行了医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定，虽两次医疗事故鉴定结论均认为本病例不属于医疗事故，但经医疗过错司法鉴定确认，被告在医疗行为中存在注意义务不够的过错，该过错与原告所患癔症性精神障碍存在间接因果关系。根据鉴定结论，结合原告的诊疗情况，法院确认被告的过错责任比例为40%。被告应当按照40%的比例，对原告主张的损失中具有合法依据部分，承担赔偿责任。医院赔偿原告医疗费、误工费等共计元。
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