治疗急性缺血性脑卒中最重要的目标是减少从脑卒中发病到溶栓治疗之间的时间间隔。现有的临床随机试验结局并不能帮助筛选出哪类患者能从溶栓治疗中获益，卒中严重程度、高龄、心血管风险因素或MRI结局均不是有效预测因素。
为了及时发现、分诊、诊断和治疗急性脑卒中，我们需要一个有效的诊治方案来优化多学科合作的综合救治流程。这一方案将会确保所有关键性的检查措施不会被延误。
按照基本的方案，首先要在1～2min内明确患者的生命体征（气道、呼吸和循环）平稳。随后，团队要确定缺血性脑卒中的诊断。事实上，类似卒中发作要比真正的卒中更为常见，比例大约是5∶1左右［1］，这就要求有一个熟练高效的操作流程来迅速排除类卒中发作，如常见的Todd麻痹、短暂性脑缺血发作（TIA）、癔病、偏头痛和腕管综合征等。
没有时间去开展所有的检查，故而临床经验和判断尤为重要，%确诊是不可能完全达到的。
首要目的是排除那些可能在rt-PA溶栓治疗后发生严重出血的患者。多个临床试验已经证实对不存在溶栓禁忌的患者行溶栓治疗的临床获益远大于风险。所有的上述环节需要在医疗机构的卒中团队中完成，类似于急救团队，采用演练、过程监测和信息反馈等措施来持续改善医疗水平。
二、缺血性脑卒中溶栓治疗方案的历史和原理当前，rt-PA溶栓治疗急性脑卒中的方案已经在多种不同临床情况下得到广泛的验证。违背方案必须特别慎重，因为部分而非全部的研究已经显示违背方案将会导致不良结局［2-4］。随着临床试验，溶栓指南也在逐步更新［5-12］。对治疗方案的每一步，都有一组研究者对之进行临床有效性验证。完成了特别的试验以确定rt-PA的最安全和有效的剂量（见《急性卒中溶栓治疗》第3、4、5、6章）。
方案的最终版本与FDA批准的药品说明书一致，主要依据是NINDS的研究结果。NINDS卒中试验的研究者在年12月发布了美国脑卒中溶栓治疗的研究结局［12］。患者在脑卒中症状出现的3h内按0.9mg/kg的剂量接受了rt-PA溶栓治疗。该研究对溶栓前的血压管理有严格的限制，对于血压持续超过/mmHg需要积极降压治疗的患者，不得溶栓治疗。
随后对接受溶栓治疗的患者进行亚组分析，所有患者不论其年龄、脑卒中严重程度和脑卒中类型，都从治疗中获益。这一系列试验中的溶栓治疗方案成为了后来制订溶栓指南的基石，这些研究大大推进了临床使用rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中的进程。
三、患者的选择和治疗方案NINDS试验结局发表不久，美国神经病学学会和美国心脏协会就发布了使用rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的实践指南［13，14］，并开始了不断的更新过程［15-18］。任何实施溶栓治疗方案的临床医师都应该认真学习这些指南，继续医学教育课程也有帮助。
互联网上有成堆的信息可以供医生们学习，医生们可以此来获取更新的方案和指南，并掌握治疗的方法、指南、医嘱样本及相关的总结等。除此之外，许多卒中研究中心都在其官方网站上发布了他们的医嘱和方案。这些网站都能从下面的表格（表14.1）所列出的网址中进入。
在第一次使用任何溶栓药物治疗缺血性脑卒中之前，所有医生都应该通过模拟情景的角色扮演来夯实处理临床问题的能力，这一情景中应该至少包含急诊室护士、药剂师和放射科医师各一名。与此同时，医疗服务系统也需要做出相应改变，为急性脑卒中患者打开一条绿色通道，做到疾病的早期发现、迅速分诊、尽快诊断和及早溶栓治疗。
为了鼓励医疗系统积极地响应脑卒中治疗指南中推荐的内容，脑发作联盟（BrainAttackCoalition）的志愿者团队和专家团队联合发布了分别设立初级卒中中心和高级卒中中心的建议。医院和公共卫生机构的美国联合委员会所采纳［19-21］。
疑似脑卒中患者必须尽早得到确诊和及时治疗。理想状态下，通过美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation）和国家卒中协会（NationalStrokeAssociation）等大型志愿性健康组织坚持不懈地对公众进行的卒中科普知识教育，旁观者或目击者应能在第一时间识别出脑卒中。
考虑到无医学背景的普通人难以通过公众教育完全掌握复杂的脑卒中临床表现，一些机构（脑发作联盟、国家卒中协会、美国心脏协会）协助制订了一系列脑卒中症状的简易识别量表来帮助旁观者早期识别脑卒中，并及时寻求医疗帮助。
患者可能由院前急救人员（医疗辅助人员和急救医学技术员）进行初步检查，并开展一系列的处理措施（见《急性卒中溶栓治疗》第14章）［22］。患者可能由救护车或是医院急诊室。无论什么情况，下一步就必须是激活卒中编码系统。
在某些社区，尽快需要在场的医务人员通过广播通知卒中团队。卒中团队应该随时准备好接纳急诊脑卒中患者。在繁忙的神经科诊所，这种有准备性体现在排班表上，以利于快速响应。医院医生的医学中心，最好是由神经科医院医生进行培训以使其能够完成编码卒中的前期工作。在卒中团队达到之前，急诊室成员就必须开始编码卒中救治的方案。护士在没有医生授权的情况下启动标准化医嘱可以加促这个过程。
第一步是要明确脑卒中的起病时间。这一点至关重要，因为在卒中发病的3h内采取溶栓治疗的效果最好［23，24］。医生要在估计发病时间时，对各种二手信息非常敏感，特别是其他目击者提供的信息。很多情况下，接诊医生需要电话联系家人或现场以便能从直接目击者处获得足够的起病详情。
询问的问题包括：
什么时候发病的？
您最先发现到了什么？
若患者是在发病后才被发现，那么最后一次见到患者正常是什么时候？
通常有效的方法是使用由辛辛那提卒中团队提出的“时间锚”方法：找到一个有明确时间的事件，如某档电视节目播出的时间或者拨打急救中心电话的时间，然后再将卒中发生时间与该事件相联系［25］。若患者是醒后发现症状，那么发病时间将被确定为入睡时间或者最后一次醒来正常的时间。
仔细考证发病时间固然重要，但我们也不能忽视一个问题，往往在回忆亲密的家人或朋友的过往时，大家的陈述可能会过分渲染或夸大一些信息。尤其在人们回忆一些不愉快的事情时，会趋向于这样去描述一个悲剧：哦，你提到这件事，我正好想起来，他昨晚上一直感觉很不好。我们还会经常听见“我觉得她昨天晚上表现得和平时不太一样”的表述。每当这样的情况出现的时候，医生需要继续追问患者情况，比如是否有肢体无力、是否有言语功能障碍等。除非确定患者有明确的病理性神经系统症状，否则前文中的“模糊表达”将不能用作确定起病时间的证据。
确定了起病时间，接下来需要简单地采集一下既往史。一个详细的现病史和系统回顾可以在急诊处理结束后获得。早期需要采集的既往病史包括卒中危险因素，特别要北京中科医院骗人北京中科医院亲身经历
