病史
患者,女性,17岁,年2月就医,诊断为左额叶脑脓肿并全鼻窦炎，行左额开颅、脑脓肿清除及鼻窦清空术。手术前后予抗生素及苯妥英预防性治疗3周,患者无癫痫发作,无明显神经系统后遗症而出院。
患者一直无发作,直到年7月初出现2次全面性强直-阵挛发作及数次以凝视、无应答为特征的复杂部分性发作,静脉予劳拉西泮,同时服用苯妥英治疗。
随后数天内,患者出现两次短暂凝视,继之出现人格改变,表现为精力异常充足、思维奔逸、与环境不相称的发笑、易激惹及注意力不集中。患者警觉性、定向力及认知功能正常。苯妥英血液药物浓度为19mg/L。
查体和检查
患者入院评估。脑电监测3天,清醒期脑电图示后头部节律8~9Hz,调幅较好,左额缺口节律、连续性慢波,双额间歇性棘慢波活动,偶尔爆发持续5秒钟。此外,共记录到5次无临床症状的脑电图部分性发作,发作期脑电图示左额及额极5~7Hz节律性尖波活动,持续约15~45秒,F7波幅最高。
诊断
非惊厥性癫痫持续状态(额叶起源）
治疗和疗效
出院后,患者口服卡马西平,因皮疹改服左乙拉西坦。约2周后在门诊行30分钟脑电图检查,发现20余次、起始于左额区的脑电图发作,诊断为非惊厥性癫痫持续状态。
患者重新入院行视频脑电监测。患者警觉性、定向力正常,但有持续人格改变,短期及长期记忆完整,能正常拼写、计算,能完成三步命令。神经系统检查正常。在24小时监测中,记录到32次起源于左额区的临床下电发作。在电发作中,查体与认知功能未见变化,能继续交流,警觉性、定向力完好,完全不知道发作。唯一可观察到临床变化是复杂计算功能轻微迟钝。
在患者及其母亲的坚持下,次日出院,服用左乙拉西坦mg/d、双丙戊酸钠mg/d。头颅MRI示左额区原来脑脓肿的部位有一软化灶。数周后,再次行脑电监测82分钟,记录到9次起源于左额区的电发作,持续时间10~秒不等。逐渐增加左乙拉西坦、双丙戊酸钠剂量后,仍记录到脑电图的部分性发作持续状态,发作期单光子发射计算机断层扫描示左眶额回临近软化灶部位呈高灌注。
联合应用左乙拉西坦mg/d、双丙戊酸钠mg/d后,患者行长程脑电图监测未再出现发作,人格恢复到病前状态。
评论
该病例有趣之处在于脑电图与临床表现的相分离现象。癫痫持续状态是种急症,需立即处理以避免致残或死亡。当出现突然、持续的精神状态或行为异常,并得到脑电图证实,通常考虑为非惊厥性癫痫持续状态。
基于发作期脑电图改变,非惊厥性癲痫持续状态分为两大类；全面性非惊厥性癫痫持续状态和部分性非惊厥性癫痫持续状态。
绝大多数部分性非惊厥性癫痫持续状态起源于颞叶,颞叶外的非惊厥性癫痫持续状态往往起源于额叶,正如本例。
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