目前治疗咳嗽熊继柏的经验值得一学，思路非常清晰。学完以后治疗咳嗽的把握比以前大多了。
一、咳嗽的辨治要领
主要有两点：一辨外感、内伤；二辨咳嗽之兼证。
（一）辨外感、内伤
1.外感咳嗽
临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥三种。在辨风寒、风热、风燥之前，首先必须确定是否是外感咳嗽。辨是否是外感咳嗽有两个要点：第一，看咳嗽发病的时间长短，如发病时间为几天或半个月，多为外感，若发病时间为半年、几年，肯定属内伤。第二，看有无表证，所谓表证，就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。确定为外感咳嗽后，再辨是风寒、风热或是风燥。
（1）风寒咳嗽
症状：除咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，必有寒的表现，如口不渴，咽喉痒，咳痰稀白，苔薄白，脉浮紧。
治疗：轻者用止嗽散。“风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散，加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪。”
若是风寒咳嗽重证，恶寒明显，咳痰稀白而多，往往是外寒与内饮相结合，治以小青龙汤。若出现以下几点就可使用小青龙汤：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③恶寒明显；④咳而呕或喘；⑤舌苔白滑或白腻。
（2）风热咳嗽
症状：仍有咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证，但恶寒较轻，喉中痒而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黄稠，舌苔薄黄，脉浮数。
治疗：轻者用桑菊饮。若咳甚，则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。
（3）风燥咳嗽
症状：除咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而粘或痰中带血，或咳而无痰。
治疗：方用桑杏汤。桑菊饮亦可，吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之。”
2.内伤咳嗽
内伤咳嗽的特点是：第一，发病时间长，半年以上，甚至多年；第二，无表证。也有内伤咳嗽因外感而诱发的，那仅仅是开始时稍有感冒症状。常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽以及阴虚咳嗽三种。
（1）痰饮咳嗽
痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟，稍受风寒或饮食不慎即可触发，其最突出的特点是痰多。临床可见两证：一是痰湿（寒饮）咳嗽；一是痰热咳嗽。
①痰湿（寒饮）咳嗽
症状:咳嗽多痰,痰白而稀,胸闷,甚则气喘，口不渴，背部畏冷,遇冷则咳甚，舌苔白腻或白滑,脉象濡滑。
治疗:方用二陈汤合三子养亲汤。若寒饮较重,则用小青龙汤。
②痰热咳嗽
症状:咳嗽多痰,痰色黄稠,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。
治疗：方用小陷胸汤或清金化痰汤。
(2)肝火咳嗽
症状:咳嗽而呛,咳则连声为特点,甚则咳血,或痰带血丝,胸胁胀痛,烦热口苦,面红目赤。舌苔薄黄,脉弦数。
治疗：方用黛蛤散合泻白散。若出现咳血者，用咳血方治疗。
(3)阴虚咳嗽
症状:干咳无痰,或痰少而粘,口干，咽干,鼻干，还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现，舌红少苔或无苔,脉细数。
治疗:方用沙参麦冬汤。“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”
若阴虚咳嗽而兼有气虚症状者，用清燥救肺汤。
（二）辨咳嗽之兼证
《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑的疾病都可影响肺而引起咳嗽，肺咳亦可影响五脏六腑而出现不同的兼证表现。《素问·咳论》中讲到了五脏六腑的咳,但临床并不是五脏六腑都易发生咳嗽，常见的咳嗽是前8种。
1.肝咳
症状特点：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。
胠即胁下，满即胀。因肝之经脉布于两胁，肝气失疏，故两胁下胀痛。
治疗：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散。朱丹溪论及治肝咳时说：“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附、白芥子之类。”
2.肾咳
症状特点：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。
在中医理论中，五液分属五脏，其中涎属脾，唾属肾，咳涎究竟是肾咳还是脾咳？此处的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，属脾；若咳涎味咸，则属肾，乃肾之水饮为患。
治疗：轻者用苓甘五味姜辛汤，重者用麻黄附子细辛汤，真武汤。
（冯某，女，80岁，92年农历3月就诊。诉91年冬月患咳嗽，兼气喘，已病5个月不愈，且愈咳愈剧，不能平卧，咳吐稀白痰涎，其味咸。小便频数清长，咳时每有小便遗出，伴畏寒肢冷，两足浮肿，腰背酸痛。舌淡苔白，脉沉细。用苓甘五味姜辛汤加益智仁、桑螵蛸、菟丝子，服药10剂后，患者遗尿已止，咳嗽大减，已能平卧。继以肾气丸加五味子，再服15剂，患者痊愈。）
3.胃咳
症状特点：咳而呕。
《素问·咳论》说咳嗽“皆聚于胃关于肺”，张仲景亦说咳嗽是因“形寒寒饮”，此二者均说明外受寒邪（伤肺）、内伤寒饮（伤胃）是咳嗽的病因，而伤肺、伤胃是咳嗽的结果。因此，除咳嗽外，常常可见呕吐，小儿咳嗽更是如此。《素问·咳论》中还提到：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”长虫即蛔虫，古代的卫生条件与现代相差很远，当时的肠道蛔虫很普遍，故呕甚则长虫出，而现代已很少见。
治疗：一要治肺，二要治胃。方用苏杏二陈汤。
4.胆咳
症状特点：咳呕胆汁。即呕吐苦水，兼口苦、苔黄腻。
治疗：方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤，柴芩温胆汤亦可。
5.大肠咳
症状特点：咳而遗屎。多见于老人、虚人，因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。
治疗：治咳同时加赤石脂禹余粮汤或桃花汤。
6.小肠咳
症状特点：咳而失气。兼见虚弱，乏力，呼吸气短，言语低微等气虚下陷的表现。
治疗：方用麦味益气汤，即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子。
7.膀胱咳
症状特点：咳而遗溺。常见于孕妇及产后，老人亦可见，因肾气不固或膀胱气化失司所致。
治疗：根据患者的小便多与不多，畅与不畅辨清虚实用药。若咳而遗溺，但小便不利，是膀胱气化不利，方用春泽汤；若咳而遗溺，但小便量多，夜尿多，是肾气不固，方用缩泉丸。（另·朱进忠经验：咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女，除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，而无“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加当归、白术、柴胡、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞顿开。乃拟：柴胡、当归、白芍、麦冬、党参、五味子、半夏、陈皮、青皮、紫菀、黄芩各9克，方一首，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，试用于临床常效如桴鼓。
病案：郑某，女，30岁。产后两个月来，咳嗽遗尿，久用中、西药物治疗无效。审其脉证，见其面色苍白，言语无力，心悸气短，胸满心烦，口干，脉虚而弦滑。综其脉证，诊为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，予上方2剂症减，6剂愈。久而久之，虽见效者甚多，然无效者亦不少。
例如：唐某，男，64岁。前医屡用上方无效，询治于朱老。审其脉证，除咳而遗尿外，肺与三焦之证不见，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋胀，排尿不畅，时而尿热尿痛，舌苔薄白，脉弦涩不调，尺脉反较寸脉为大。反复思考，正如《素问》所述之肾咳，乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气，果然2剂症减轻，10剂愈。）
8.三焦咳
症状特点：咳而腹满不欲食饮。乃三焦气机滞塞所致，因脾胃为全身气机升降的枢纽，故腹满不欲食饮实为中焦脾胃运转不利。
治疗：应健脾胃、助消化、疏通中焦气机，方用五味异功散加厚朴、三仙（神曲、山楂、炒麦芽）。（类似于保和丸治疗的咳嗽，食积咳嗽）
9．脾咳
特点：咳嗽伴气短，痰多稀白，兼食少体倦，四肢乏力，大便溏薄等，系脾肺气虚的咳嗽。常用六君子汤加枳壳、桔梗。
10．肺咳
特点：咳而喘息有音，甚则唾血，并“烦心胸满”。
由于寒邪闭阻肺气，肺气不得宣降则上逆而为咳为喘，甚则肺络损伤而唾血。
①肺咳外寒内饮，用宣肺散寒化饮法，小青龙汤。
②肺咳而甚则唾血者，千金苇茎汤或桑杏汤。
11．心咳
特点：“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”
治疗：桔梗汤合凉膈散去硝黄，加黄连竹叶。
例：陈某，男，48岁，咳嗽月余，咳剧，咳时痰粘极不易出，其色黄稠，并见胸中闷胀，每咳则胸中疼痛，咽中热痛，伴口苦，咽干，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。方用小陷胸汤合桔梗汤加杏仁贝母，十剂而愈。
三、熊继柏个人经验
（1）咳嗽的问诊有三个要点
1.发病时间、病程长短：这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。
2.咽部感觉：咽痒是以风寒为主；咽干是以燥热为主；咽痛是以风热为主。当然，也有少数咽痛是属风寒的。通过辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥热或是阴虚。
3.有痰或无痰：有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽；无痰是燥热咳嗽或是阴虚咳嗽。
（2）治外感咳嗽切忌寒凉伏遏
我们知道，肺主皮毛，主宣发，正如《灵枢·决气篇》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛……”而外邪从皮毛而入，皮毛内合于肺，因此无论风寒、风热或风燥，均可使肺气郁闭，不能正常肃降而发为咳嗽。也就是说，咳嗽是外邪郁闭肺气所致，因此，治疗就必然要顺应肺气宣发的本性，将外邪宣发出去。如果不这样治，而一开始就用寒凉药物，如黄芩、黄连、石膏、知母之类，就如同将邪气放入了冰柜，不就把邪气冰冻在肺里了吗？那样不仅治不好病，还会使邪气留连，大大延长咳嗽的病程，使原本几天能治好的咳嗽变成几周、甚至几个月才能治好。《素问·宣明五气篇》亦云：“肺恶寒。”说明肺是最怕寒冷的，张景岳说：“六气皆可伤肺，风寒为主。”《内经》也有“形寒寒饮则伤肺”的说法，说明伤肺的邪气主要是风寒邪气。因此，治外感咳嗽初起切忌寒凉药物，这一点尤为重要。不能生搬硬套西医的观点，西医所说的消炎并不等于中医的凉药，难道解表祛邪就不是消炎吗？消炎不一定都要用凉药。
（3）慢性久咳多为三种情况
1.阴虚咳嗽：若慢性久咳兼见无痰,或痰少而粘,口干，咽干,鼻干，手足心热、午后烦热，舌红少苔或无苔,脉细数，则是阴虚咳嗽。久咳还可能是肺痿和肺痨，但不常见。
2.气虚咳嗽：若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏，则是气虚咳嗽，主要是脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”，肺之母就是脾，治疗可用六君子汤加紫苑、百合。六君子汤何以能治咳嗽？道理是“虚则补其母”，补肺必先补脾，也就是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦，脾胃健则饮食进，自然生益肺金。六君子汤加紫苑、百合是我治疗肺痨出现脾肺两虚的验方，用于上千患者，疗效可靠。
3.伏饮咳嗽：此类病人具备痰饮咳嗽的特点，由于痰饮潜伏，遇气候变化，受凉感冒则发作，常年咳嗽。西医所谓肺气肿等，往往属于此类。治疗必须化其寒饮，轻者用苓甘五味姜辛汤、二陈汤；重者用小青龙汤。
四、病案分析
例一、邓某，女，30岁。年秋天患咳嗽，病及2个月，诸药不效。咳时吐白色痰沫，咽痒明显，痒则咳，身发微热，口微渴，并畏风。同时伴见一特殊症状，每于咳甚时则遍身发风疹块，其疹红紫相兼，成片成块，痒甚。咳止后须臾，其风疹块亦随之消失。再咳，风疹块亦再发，用抗过敏西药，开始服用数次有效，再发时服用已无效果。舌红苔薄黄，脉滑略数。
辨证分析：患者咳嗽2个月，且咽痒、畏风明显，原无咳嗽病史，应属外感咳嗽。咳嗽但无口干、咽干，无咳痰不爽，故不是风燥咳嗽。虽咳吐白色痰，但无明显畏寒，反而身微发热，口微渴，舌苔薄黄，脉滑略数，故不属风寒，而是风热咳嗽。另外，还有一特殊症状，即每于咳甚则遍身发风疹块，是何原因呢？因为肺主皮毛，风热客肺，由皮毛宣泄外出而发为风疹块。因此，此患者是风热咳嗽兼发风疹。
治疗：宜疏风清热止咳，方用桑菊饮。但由于兼发风疹块，必须加强宣泄肺热之力，与麻杏石甘汤合用，再加蝉衣、浮萍以疏风清热，止痒消疹。
例二、谭某，男，20岁，年11月就诊。患者咳嗽3个月不愈，其间住院治疗半个月，诊断为“支气管炎并肺部感染”。咳嗽频繁，咳而有痰，痰色白而粘稠，咽中痒，咳时胸部疼痛，舌苔薄黄，舌边有紫点，脉滑。
辨证分析：患者虽咳嗽3月，但因发热而起，且原无咳嗽病史，故仍为外感咳嗽。患者痰粘，胸痛，苔薄黄，说明现在邪已从热化，但热势不重，因无明显发热、口渴等表现。而胸痛，舌边有紫点，说明邪气损伤了肺络。总之，是外邪伤肺，郁久化热，损伤肺络而咳嗽、胸痛。
治疗：方用止嗽散合《千金》苇茎汤。止嗽散疏风宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《千金》苇茎汤原为治疗肺痈的名方，为何可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匮要略·肺痿肺痈篇》：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”这说明什么呢？说明肺痈的病机乃风邪伤肺，邪从热化，造成血瘀。此患者不正好符合此特征吗？为何不能用《千金》苇茎汤呢？所以，《千金》苇茎汤不仅能治肺痈，也能治肺热伤络引起的咳嗽、胸痛等症，西医所谓化脓性胸膜炎亦可用此方治疗。
2肝气犯肺与肝火犯肺的证治区别有哪些？
答：肝气犯肺在临床很少见，临床多见肝气乘脾、肝气犯胃。肝气犯肺关键在气逆，以两胁下胀痛为主症，治宜舒肝理气，如四逆散之类；肝火犯肺关键在火，症状表现以火为主，治宜清泻肝火，如黛蛤散。）
五、熊继柏教授治疗咳嗽验案
1外感咳嗽
黄某，女，28岁，年9月26日初诊。诊前3天因感受风寒出现咳嗽、喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、发热等症．服西药后发热、喷嚏、流涕等症状减轻。诊见咳嗽，微热，头痛，咯黄色稠痰，纳食不佳，苔薄黄白，脉浮。证属风寒化热之外感咳嗽。
处方：苦杏仁、桔梗、荆芥、炙紫菀、炙百部、陈皮、白前、矮地茶各l0g，浙贝母15g，甘草、川芎、白芷各6g，水煎服，每天1剂，连服7剂，诸症消失，痊愈。
按：外感咳嗽因感受外邪之不同，有偏风寒热湿之异。熊教授常用止嗽散加减治疗，收效甚好。止嗽散“温润平和，不寒不热，临床加减使用可治诸般外感咳嗽。如风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒者加紫苏叶、防风等；偏风热者加连翘、薄荷、桑叶；若口渴、咽干者，可加芦根、天花粉之类；若痰多湿盛而舌苔腻者，加半夏、茯苓、浙贝母以祛湿化痰；兼鼻塞头痛者加白芷、川芎、细辛；兼喘促者，加桑白皮、葶苈子之类。”
2燥邪咳嗽
黄某，男，60岁，年6月4日初诊。患者宿患眼底出血、头晕、血压升高，白睛中布满瘀血。用退赤散加减治疗后，眼中出血已止，红色已退。
诊见：头汗，干咳，口渴，咽痒咽干、咽痛，痰少不易咳出，痰中带血，苔薄黄，脉细数。方用桑杏汤加味。处方：沙参、麦冬30g，桑叶、赤芍、炒栀子、桔梗、苦杏仁各10g．牡丹皮、川贝母各15g，玄参12g．甘草6g。水煎服，每天1剂，服7剂，咳嗽痰血等诸症消失。复诊仍以原方，半月后痊愈。
按：燥邪咳嗽临床症状为干咳，喉痒，连声作呛，咽干，咽痛，无痰或痰少不易咳出，且常伴鼻塞、头痛、恶寒、身热等表证，舌红少津、苔薄黄或薄白．脉浮数或数。初起主要为时邪燥邪伤肺之外燥证，方用桑杏汤加减治疗；久病燥咳伤肺肾，症见咳嗽、气短、咽喉燥痛、痰中带血、手足心热、舌红少苔、脉细数，治宜养阴清热，润肺滋肾。若以肺燥为主则用清燥救肺汤或沙参麦冬汤；以肾虚为主则用麦味地黄汤。痰多而稠者加川贝母、瓜蒌子；咽痒者加玄参、桔梗：咳血者加白茅根；阴虚潮热者加银柴胡、地骨皮。
3寒饮咳嗽
黄某，女，32岁。患者平素体虚多痰，数月前因感受风寒出现恶寒发热，咳嗽气喘，当时予以抗生素、输液及中药汤剂等治疗，病未完全痊愈，咳嗽时发时止，多吐稀白痰涎。数天前又感寒邪，咳嗽加剧，吐稀白痰，恶寒发热，无汗，呕逆，浮肿，纳食减少，并见腹满肠鸣，口不渴。舌苔白滑，脉浮紧。证属风寒袭肺，水饮内停。治宜温肺散寒，降逆逐饮。
处方：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、五味子、干姜、甘草各6g，陈皮、厚朴、白芍各l0g，细辛4g，法半夏15g。水煎服，每天1剂。4剂后，症状减退，咳嗽减轻，继以苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。处方：茯苓30g，苦杏仁、陈皮、甘草各l0g，五味子6g，干姜3g．细辛4g，法半夏20g，炙紫菀、白前各15g，水煎服，每天1剂，5剂，咳嗽止，病渐向愈。
按：寒饮咳嗽在临床上并不少见，但往往不被重视，见有外寒症状，用常规的抗生素、输液或清热药治疗，往往使咳嗽迁延不愈，甚至加重病情；或者已见外寒内饮之证．不敢使用小青龙汤，从而延误了病情。寒饮咳嗽的辨证要点是外有恶寒等外感症状，内饮有咳嗽吐稀白痰涎、呕逆、舌苔白滑、口不渴等症状，具备这两个特点可用小青龙汤。外寒已去，仍咳嗽且较剧者，用苓甘五味姜辛汤或苓甘五味姜辛加杏仁半夏汤。
4火郁咳嗽
张某，男，37岁，年3月初诊患者1月前出现咳嗽阵作，咳时面色潮红，胸闷胸痛，咳时胁肋痛益甚，咳血．舌红、苔黄，脉滑数。西医诊为急性支气管扩张，中医诊为：肝火犯肺型咳嗽。
处方：千金苇茎汤合咳血方加减。瓜蒌子、海浮石、青黛粉、炒栀子、诃子、川贝母、牡丹皮、桃仁各l0g．薏苡仁、冬瓜仁各15g，芦根30g。水煎服，每天1剂，连服7剂，胸痛咳血消失。上方再加沙参、麦冬各20g，服15剂，诸症消失。继以千金苇茎汤合沙参麦冬汤调养而愈。
按：火郁咳嗽辩证要点为咳嗽呈阵发性．面色潮红，咳血，胸痛。一般主张用黛蛤散合泻白散清肝泻肺、化痰止咳，但临床疗效不甚满意。熊教授运用咳血方加千金苇茎汤清肺化痰止咳治疗，疗效甚佳。若火郁伤津，呈现口燥咽干、咳嗽日久不减而见肺阴亏虚者，加麦冬、沙参、百合等。痰热壅盛难咳者加川贝母、枇杷叶等；火旺者加栀子、牡丹皮等。
5胆腑咳嗽
蔡某，女，49岁，年5月初诊。患者诉咳嗽月余，用中西药未效，咳嗽阵作而连声不断．咳痰黏稠，咳甚则呕，呕甚则为黄水，其味甚苦，并频发潮热．自汗．畏风恶寒，兼胸胁苦满不舒，苔薄黄而腻，脉弦细。诊为胆咳。治宜清胆热，降肺气，用小柴胡汤合温胆汤加减。
处方：柴胡、陈皮、枳实、苦杏仁、桑白皮、竹茹、黄芩各10g，法半夏、茯苓、蜜枇杷叶各15g，生姜3片。水煎服，每天l剂，5剂，诸症悉平。
按：胆咳为脏腑咳嗽之一，其病变部在肺．由于脏腑之间在生理上的相互联系，病理上的相互影响，各脏腑的病变均可累及于肺，若影响肺的宣降则导致咳嗽。现临床上较为常见的是六腑咳中的胆咳、膀胱咳。
熊教授根据多年的临床经验，在治疗此型咳嗽方面每取捷救。胆咳的辨证要点为：咳嗽，呕吐黄水、苦水，方用小柴胡汤合温胆汤加减。膀胱咳辨证要点为：咳嗽且咳时遗尿，方用苓甘五味姜辛汤合桑螵蛸散加减。
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