小组介绍
组长：丁瑞佳
主讲人：张自强、于琳琳
会议整理：樊抒郡、张自强
小组成员：丁瑞佳、梅禹龙、李佳昱、胡少锴、樊抒郡、王青筠、张自强、于琳琳
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癔症研究：绪言
张自强
这篇文献是年弗洛伊德和布洛伊尔共同创作，分为3个部分：序言、案例和理论。
文献里提出了癔症的困难在于这些病人不喜欢讨论或很难回忆起症状。因此，对于弗洛伊德来说，会借助类似催眠的方法去了解他们症状背后的因果关系。
癔症的症状主要有两个部分：解离和转换症状。解离症状是当一个人创伤经验太大的时候，人格会因此而崩解掉，形成解离；转换是当病人不能以情绪的形式出现时，会转换为症状。
在这里我想提一下Anna·O的故事，她有两个很典型的症状：脱水症和神经性咳嗽。脱水症是因为有一次遇到了很不喜欢的一个英国贵妇人，那个贵妇人的狗无意间喝了她的水，从那之后她就患上了不能喝水的症状。对于Anna·O来说，她的困难在于，一方面内心冲突非常强烈，不能用言语去表达她对贵妇人的厌恶感，因为对于她来说，如果去表达，Anna·O是有失身份的与此同时，这也会造成她内在很强烈的自我指责，会触犯内心当中的诸多禁忌，所以没有办法用言语的方式表达。
还有一个是神经性咳嗽，这个症状的产生是因为有一次是Anna·O在照料生病父亲时，无意间隔壁传来一个音乐，她很想随着音乐翩翩起舞，但她的超我比较严苛，觉得自己在照顾病重父亲时不应该也不能够做这个事情，因此她没有办法很好地表现出来，但凡以后听到音乐的时候，都会有这样一个神经性咳嗽，这是她神经性咳嗽产生的一个原因。
从Anna·O的故事可以发现，触发因素如讨厌的女人和其狗，与结果--脱水症之间有一个象征性的关系。她用厌恶水的方式象征自己内心对于贵妇人的厌恶感，之所以形成这样的症状，是因为她没有办法用言语化的方式将内心当中的厌恶感呈现和表达出来。
在文章中提到了这么一句话，让我印象很深刻：“我们要去寻找到阻碍这些创伤发泄的原因，因为对于癔症来说的话，有一部分的反应是具有排斥性的，是被意识压抑的。”我对这句话的理解是像Anna·O的例子，她把对于贵妇人的厌恶感没法去表现，表达这部分厌恶感是被排斥的，是深深压抑在其无意识当中的。
在绪言里还提到：“我们能够让患者记起的时候，患者就能尽可能详细地去描述这个事情，而且能够用言语去描述这部分情绪的时候，癔症症状就能立刻消失。”这里其实在说，我们不仅是要用言语的方式去回忆起这样的症状，同时在回忆这些起因时，会伴随强烈的情绪反应。癔症症状有一部分难点是在回忆的时候会伴随强烈的痛苦情感反应，因此对于癔症来说的话，不仅要用言语的方式呈现这个症状，而且是要记得情绪反应。当能够这样联系起来的时候，症状才能完全得以消失。
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癔症研究：绪言
于琳琳
《绪言》这篇文章非常清晰，我按照我对文本的理解大致整理了七个方面的内容。
首先是癔症产生的原因。弗洛伊德发现说是由一个创伤性的经历，或一个刺激性事件导致了记忆缺失，而这种“记忆缺失”导致了症状的产生。
那为什么会产生记忆缺失呢？这里可能又隐含着潜意识的运作机制，比如压抑、遗忘、解离…..以及文章中提到的“病人不喜欢讨论，并且不会怀疑触发现象与记忆之间的因果的联系”。最后这一句，在临床咨询中我们很容易发现这种情况，特别是咨询初始。
接着，他提出了自己的理论假设：如果一种经历伴随大量的情感，则情感或以各种有意识的反射性行为释放出来；或与其他有意识的心理素材联到一起逐渐消磨掉。（这是正常的状态。）
而癔症病人却不会发生这两种情况。他们的情感处于窒息状态，而对与其有关的经历的记忆在意识中被切断。
由此，他提出修通的方法“宣泄法”。宣泄法为什么会有效呢？如果最初的经历伴随着情感的发生能够进入意识，则情感可通过行为而释放或发泄，而控制症状的势力则停止发挥其作用，于是症状消失。
在这里布洛伊尔提到一个“恒定性的原则”——即心理结构总是努力保持尽可能低的兴奋量，或至少保持其恒定。
我觉得这个恒定性原则非常重要，在这篇文献中两位作者指出，当创伤产生大量的刺激，其数量之大以至于不能以正常方式处理的时候，病人就生病了。这让我想到了最近见到的案例，有位病人的亲人几个月前自杀了，这个病人因为没有能和去世的亲人哀悼和告别，而得了重度抑郁。我会联想到这个巨大创伤对他产生了大量刺激，他没办法以正常方式处理，所以导致他也生病了。
同时，这个恒定性原则让我会和荣格分析心理学理论产生联想。荣格理论中会强调心灵的结构天然趋向于平衡。如果意识过于倾向一边，那我们的潜意识就会以相反的方式来补偿。
我在荣格的一篇叫《自我和无意识形象的区分技术》文献里找到一段话“心因性抑郁的病人，他的抑郁是由于他的幻想，….通过长时间的分析，他对自己神经症的原因有了认识，但是，理智上的理解对他的抑郁不起作用。…..无意识获得了不容质疑的优势，它施展着诱人的力量，使得意识的内容毫无用处。换言之，它可以从意识世界抽取力比多，而造成一种抑郁、一种精神状态的降低。因此根据能量的定律，我们必须遇见着无意识中的量值的累积，即力比多。”觉得这段话其实和恒定性原则讲的是一回事。
第四点：这篇文章还谈了促发因素和症状之间的关系。1）清晰和直接的关系。比如吃饭时被压抑的痛苦情绪，导致出现了恶心、呕吐症状；2）象征性的关系。比如强迫洗手，是想洗去心理上的肮脏。说到这里，想到个临床例子：有个女孩总觉得爸妈给她的饭里下了药。她是个留守儿童，从小父母不在身边，而在她高中时候，父母突然回来了和她生活在一起，她每次吃完饭就觉得自己头晕恶心，但吃别人的饭却没问题。我们可以假设，在她和父母的关系中是有一些被压抑的痛苦情绪在的，父母给她的“食物”对她来说是有“毒”的。
第五点，他还谈了并不是所有的“创伤”记忆都会发展成癔症的情况。有些记忆自然消退和磨灭了，因为在事件发生的当下，进行了恰当反应，比如言语回击或行动报复等，情感就被有效发泄掉了。还有一种情况是，这个“创伤”性记忆进入联想的大的情结，而被矫正。后一种，就像我们常说的“生活有时是最好的疗愈师”。一个人以前有一些创伤经验，但他后来又有一些好的经验，那他可能倾向于选择接受后面这个好的经验。
那在这里我提出一个问题：为什么有的人更容易在生活中自然获得疗愈，有些人却不会呢？这是因为先天易感性，还是关键期的依恋养育问题造成的呢？
然后是，可以发展成癔症情况的是什么？这种记忆有几个特点。“惊人的鲜明程度”“带着感情色彩”，另，这种记忆其实是不在患者的支配之下。也就是说，正常状态下，它们不在患者的记忆里，或者只是以简略的形式存在。
临床里我们也不难发现这样的情况，在生命早期有分离问题的来访者，他们或许会说，几岁之前的事情我完全不记得了。或者即便是记得他们也会觉得这些和目前的问题没有多大关系而不愿意多谈。相信大家对此都会有体会。
第六点，既然宣泄如此重要，为什么创伤记忆不能被充分发泄呢？弗洛伊德谈到两个原因：一个是创伤对于反应有排斥。有些经历病人是希望忘记的，或创伤事件是没法改变的，如亲人的意外死亡；还有一种情况是当他遭受刺激时，他当时的心理状态是什么？譬如，一个不能面对冲突和愤怒的人，当她面对这种情况时，第一反应可能是吓坏了，甚至被“冻结”了，她根本没有能力为自己发声，来做出回应和行动反应。
最后，作者提出了修通的方法。很简单，就是使患者把激发的事件及其所伴发的情感清楚地回忆起来，并且尽可能地详细描述这件事。“最初发生的情况，必须尽可能鲜明地重现，必须回复到它的原状，然后予以语言的重述。”这里我也有一个问题，这个方法是绝对有效的吗？弗洛伊德之后，在自由联想之上的开发新技术，是否也是因为并不是所有人都适合自由联想，正如不是所有人都适合催眠？
关于心理治疗的疗效，弗洛伊德说，它使最初没有发泄的力，通过“言语”（还有没有别的途径？）而发泄受压的情感，从而使其不产生作用。它借助于（在轻度催眠下）把这种作用力引入到正常意识，使其受到联想性的矫正。或在伴有记忆缺失的梦游状态下，通过医生的暗示而消除。
以上七点是我对这篇文献的阅读分享。接下来我们可以讨论了。
4
小组讨论
第一节
01
为什么读《癔症的研究》（绪言）？
丁瑞佳
这是需要放到过去的历史背景来看：为何弗洛伊德会去探索这一部分。这篇文献的序言第一版，由弗洛伊德和布洛伊尔共同完成的，十年后再版的序言是他们两分开所写。如果大家对精神分析感兴趣，我们可以去了解精神分析的奠基人是怎么走上精神分析这条路的。在这篇文献里提到癔症现在被大致分为躯体化障碍和解离障碍，他最大的发现是创伤导致的癔症，这些创伤是没有被言说的。虽然有些理论过时了，但在当时来看是非常革新的创新的，包括性欲的理论，回到那个历史背景下，仍然对我们现在的工作很有启发。
02
创伤性癔症=PTSD?
我觉得这篇文章逻辑很清楚。我有个最大的疑问，创伤性癔症是不是PTSD。他提到一个推测，每次发作时可能体验到第一次发作时体验的事情，所以我立刻联想PTSD，重大的创伤，丧失等导致的症状。我觉得是不是由于这样的事情，我在读的时候方法，就是尝试怎么从他的逻辑去理解这个文章，结合一些我们现在的东西，包括我们最后提到的DID，观念从联想性被割断，旦保持一定高度组织性，好像是人的第二个意识，好像就是DID患者，就是多重意识，这样对照我发现第四小节后期就是拿DID患者举的例子。其实还有很多在当时来看，以他的逻辑来看，把创伤性癔症和常见的癔症联系起来，看做一个类比，我不太明白，用他的理论是说明有共同点，局部创伤和重大创伤，一个理论模型，把它联系在一起，我们看上去很不一样的地方联系在一起，但是是否真的从严格推理，现代科学角度去看，是否真的有这个一个联系在里面。创伤性癔症是一个自发的，后面就提到了其他的癔症，我觉得会分开来，把一些微不足道或者琐碎的事情联系起来，成为一个整体，似乎这样对患者产生一个重大的创伤，成为一个诱发因素，就变成了创伤性癔症一样。临床也见到存在于来访幻想中，我们看上去也许没那么痛苦，但联系起来可能对于来访来说，是一个重大创伤。但是我觉得好像这样一个不太能够等同，好像有个很明显的区别，我们现在去做分类，类似创伤性事件，我们看诊断标准的时候会发现，创伤事情会在短期内重现，PTSD会闪回。弗洛伊德还提到一个慢性创伤，与急性创伤与丧失有一个很明显的区别，我觉得不太能类同起来。
梅禹龙
03
弗洛伊德的遗忘一般性的遗忘？
弗洛伊德提到一个磨灭，就是遗忘，说实话我觉得用词并不太好，其实这里解释得很清楚，这个遗忘和一般性遗忘是有很大差别的，平时很多事情不记得了，可能一些琐碎的事情，不带情感的事情，但是这里类似前面提到观点的矫正，这个我觉得有很大的区别，所以我觉得会容易产生一些错误的误解，会不会产生这样一种，跟我们真实遗忘会不会跟这个有关，有时候我们开玩笑说，你潜意识让你遗忘，所以我觉得这不是一样的，这是我的感觉。我觉得用矫正性遗忘，磨灭性遗忘，比单纯说遗忘好一些，类似抵消这种。从他的理论来说，会把两者进行整合，然后让这些东西，个体的感受变得ok，不会再成为创伤的经历。
梅禹龙
04
癔症？创伤？
于琳琳
关于创伤我觉得会比PTSD范围更广，在页定义，任何引起不愉快的经历，都可以起到心理创伤的作用。让我想到对创伤新的定义，1型、2型，复合型，或者比较小的。
我觉得这个创伤不太能类同，区别还是挺大的。比如我们现在理解的创伤，很多时候需要一个激发的东西，但是像PTSD、急性创伤，可能会不断地闪回，不需要刺激，就能不断出现。看来是有区别的。
梅禹龙
丁瑞佳
PTSD只是一个诊断标准，症状谱系，比如虐待是持续性创伤还是慢性创伤，这个在有些人身上表现是解离障碍，有些是躯体化，所以你很难去比较这个诊断和癔症的理论。你不能拿一个临床划分的类别去和创伤理论比较。
可能我更希望更加精细化，寻找一个固定的，难道解释为都是创伤？我觉得他提到的两种，从理论上看起来可疑，比如局部和单一创伤，就这样类比在一起了，从理论来讲，我会觉得……
梅禹龙
丁瑞佳
弗洛伊德最开始是一个神经学家，所以他觉得所有的问题会导致神经方面的问题：身体化学反应，但是最后他慢慢放弃了。当然他也有一个循环的过程。不管你心理的过程是什么，最终导致了身体的生理和化学变化。我们不能简单用对和错去看待。
05
言说痛苦对治疗癔症的效用是什么？
他给我的感觉是想尝试找到一个源头。包括我们看到他说为什么治疗不起作用，宣泄会失败，他就把这些东西又串起来了，通过遗忘和发泄又串起来了。不过我觉得这里好像有一条，癔症患者主要是遭受记忆恢复的痛苦，这里我有点理解不了，当然可能在他那时候看来是这样，但是我们会觉得症状是不是在帮助患者逃避痛苦。
梅禹龙
李佳昱
我想可能看德文原文能知道，不知道他说的遭受记忆恢复的痛苦具体指的什么。页，第一部分最后一句。
丁瑞佳
如果不看原文，我的理解是，如果症状发作的时候，就是痛苦记忆发作的时候，就是他可以在情感上不去体验，但是他的身体在帮他体验。
于琳琳
我的感觉就是他会记起来，但是身体帮他体验这个创伤性痛苦。
王青筠
这个指的是，催眠记忆回来之后，就不痛苦了吗？
我对这部分的理解，好像他在想起这部分的事情的时候，好像他的情感也随之被激发出来了，好像这个本身也是要压抑和否认的。
张自强
李佳昱
英文版的reminiscences指的是什么？我觉得癔症的出现就是不能想起来。
王青筠
他这个意思我在想是不是说，癔症患者在治疗中所遭受的痛苦就是记忆恢复的痛苦。
丁瑞佳
这个话前面不是有解释嘛，患者仍然激起泪腺的分泌，就是在……回忆起了癔症的痛苦，最后一句话就是总结。
李佳昱
在我看来癔症患者遭受的是不能回忆的痛苦。
所以在做催眠的状态下，让他去回忆这样记忆的时候，是感到很冲突的，不愿意想起来的。
张自强
李佳昱
所以记忆恢复在我看来是帮助病人好起来，不是带来痛苦
我感觉记忆不单单是记忆，重要的恢复记忆时候情感的部分，是能够记起当时的情绪感受，这一部分才是导致治疗的关键。
张自强
丁瑞佳
其实开篇就强调了，奠定了修通的重要性，一个解释远远不够，需要回到情境中，重新复苏，重新体验，把过去那些事情，带有情感地描述，才能治愈。
他也提到了，当这样一些患者只是单纯描述的时候，症状是没有消失的，并没有达到这样一个效果。
张自强
茶歇10min....
5
小组讨论
第二节
06
弗洛伊德的勇气！
李佳昱
这篇文献让我想到了勇敢这个词，你看我们这么多年在用他的思想，我们仍然会质疑，我们大批来访也会质疑，有效吗，但是当时他们用的时候，我在想来访的状态是怎样的，这个医生在创建一些方法，为什么来访就相信他，好像需要勇气我们要来尝试治疗，我觉得病人超级勇敢的。第三点是我后来又联想到的，前面绪言第一版和第二版他们比较谦虚，在页我也觉得他们很谦虚，都是在说我们在接近癔症的机制，还需要进一步了解，也没说我们全部解释了这个东西。我们有一个构想，我们在接近，而不是全部了解到。
于琳琳
你说的勇敢，我也想到弗洛伊德怎么发现和创伤和性有关。我记得这个书出了以后，布洛伊尔因为这个书牵扯到性欲，卖得不好很不高兴，但是弗洛伊德就一笑置之，我觉得他真的是个迷之自信的人。这个理论不被接纳的时候，他却坦然。
他很坚定。
梅禹龙
李佳昱
他有这个发现，并且他很相信这个发现。
07
病理性观念的形成？如何在临床中，对此进行工作？
我看这个文章可能会结合我的临床，比如说他讲到一个病理性的观念，之所以会带有鲜明性和情感强度持续存在，是因患者通过发泄和在无抑制的联想状态中进行再现而摒弃了正常的磨灭过程。……在页最下面，对于病理性观念的形成，以及如何跟这个部分去做工作，不知道大家怎么看。
胡少锴
于琳琳
我觉得他这句话是说，是因为患者摒弃了正常的磨灭过程，才出问题。
我能理解病理性观念，是一种无抑制联想状态，我不知道大家有没有相关病理性观念，可以体验这个观念强迫重复，可能会渗透到生活，而不能有正常磨灭过程，就像前面讲到的创伤，如果能够以语言表达，情感发泄，那么这部分的能量可能就不会积压，形成病理性部分。反而就是积压的部分，需要表达和出口，只是这个人的经历中，没有走向磨灭的过程，而是形成了这样一种病理性观念。举个例子，如果他过往的某个创伤事件，亲人去世，他悲伤难过哀悼，那这个会走向正常的磨灭过程，我有个个案，他是个长子，那个时刻他必须不能崩溃，必须担当大局，所以他需要防御的姿态，把创伤留在内心，在那个时候没有正常磨灭的，可能导致他不能言语化，不能发泄，这时候我会理解成，如果情感上没法表达，可能会成为某种非常僵硬的东西，比如强迫行为，偏执想法等。
胡少锴
08
癔症与表达？
于琳琳
那你们觉得和页的，最后一段，正如这些原因，癔症发生的原因……不会发展成癔症的记忆，自然消退磨灭的，进入联想大的情节的。癔症的发作和没有进行联想是有关的，在这里是没有再现，在后面是没有通过，我觉得是矛盾的。页说的是再现，页说的是没有通过两种情况。
我觉得在这里有个假设，压抑的东西会找个出口出来。
胡少锴
我觉得这里说这样的东西表达出来，所有症状都会解除，还有另外一些人通过不断表达，通过癔症形式在表达，但没用，他在解释为什么会没用。他根本原因就是，正常磨灭过程是没有起作用的，不能整合。
梅禹龙
后面的部分是说，不断用症状呈现心理过程。
张自强
或者可以这么理解，用刚刚例子，亲人去世可以用哀悼表达出来，在另外一个人可能是病理性观念，后者可能会带来持续性痛苦，那回到那个时候，可能会找到那一刻能够让他痛苦停下来的东西。或者像这篇文章里讲的，弗洛伊德个案概念化的过程，他找到可以理解和工作的方式，我们从后面的案例看，是蛮有效果的。我觉得我们在讨论这个部分的时候，带有一个前提的假设：就是压抑的东西总会找到出口表达出来。
胡少锴
09
Catharsis和Abreaction在词义上的区别？
丁瑞佳
后面读到的文献，讲退行的，慢慢就会知道他在讲什么。我想问一下你们怎么理解他说的发泄，或者宣泄。他有说过报复好像让他做到了发泄，但是怎么定义这两个词呢？英文一个叫catharsis，一个叫abreaction，好像中文没太大区别。
李佳昱
好像宣泄有心智过程。
于琳琳
好像发泄意识参与程度更低，无意识占的部分更多。
这里还没有提到无意识，只说了正常意识和非正常意识。
梅禹龙
这里说发泄是精力正常的正常人唯一可用的办法。
张自强
于琳琳
我觉得这两者是有交集的，如果是两个圈的话是有交集的。宣泄就好像页打点的话，联系起来了，描述这个东西，并且带着对感受的加工。
我倒认为发泄在这里好像是心智化的感觉。因为后面提到正常人通过正常途径是可以消失的。
张自强
但是这里发泄可能跟语言更相关的东西。
梅禹龙
李佳昱
注释的意思好像以后用宣泄替代发泄了。
发泄好像更多是一个言语化自己内心创伤的过程，抵达内心的创伤。
张自强
我想提一个问题，有没有可能有些时候言语化某些东西是不恰当的，但是有时候去言语化是恰当的反应。前面说报复，借助语言，但在另外一个情况下，说话本身就是适当的反应，所以我在想是否存在某些情况下付诸行动是恰当的，反倒言语化是不恰当的。
胡少锴
丁瑞佳
我在翻译游戏治疗的时候，专门有个词是宣泄，讲的是和创伤相关的时候才用这个词，有个专门定义就是宣泄疗法，好像是catharsis，专门代表这一种治疗方法，针对这种特定孩子。比如经历性创伤，要跟她摆脱这个创伤，要重新去经历这个场景，然后让她能重新呈现出来，然后经过多次呈现，把这个东西发泄。发泄我理解比如说拿个球往墙上扔，这个就是发泄。所以我在想弗洛伊德也提到了这个词，他第一次提到了这个概念，我在想他第一次提出来是什么意思呢。
于琳琳
宣泄有个净化含义在里面。
丁瑞佳
所以有创伤在里面，才会去宣泄，但是这个词怎么一步步演变过来，是不是和当初的意思一样，就不得而知了。同时，我在想是特定和创伤相关的，有创伤才需要宣泄，发泄是更泛指的，有情绪才要去发泄。
于琳琳
我会想到这个词根，宣泄这个catharsis和天主教有关，所以和净化有关。发泄这个里面的action，有一些见诸行动，反应好像是更无意识一些，回应是更有意识一些的。
我觉得我们可能掉到里面了。不一定言语去表达就代表宣泄，可能有时候言语是个替代作用，起到作用只是发泄的作用。我举个例子，我刚找到了：我大女儿2岁时候一次她因为我设定界限大发脾气，我对她的暴怒感到绝望，开始我就尝试用这个说法处理，我很理解你，但她用尽了所有力气大喊，你不理解，我一下子就明白了，她需要有人反对她，跟她打架，我的共情姿态只会让她感觉到她不得不放弃自己真实的感受或其他什么的——她因为折磨一个自己爱的人而痛恨自己，即使她只有2岁，她也能感觉到在她让我这么为难的时刻，我尽力保持一个支持性的姿态是一种反向形成，而她用她那原始的方式告诉我我应该更诚实对待自己。
胡少锴
注解：关于abreation和cathexis的区别，目前还没有明确地区分。
图片：网络
排版：张自强
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