第二章病例
病例一安娜?O小姐（布洛伊尔）
安娜?0小姐患病那年（年）正是21岁。由于她的一些远亲患有精神病，故考虑安娜有中度神经病的遗传倾向。她的父母在神经方面是正常的，因此在她成长中一直是健康的，没有显示出神经症的体征。她非常聪明，能令人惊奇地很快地掌握事物，并有敏锐的直觉。她具有很强的理智，这使她能领会较难的理性知识，尽管在她离校后无须接受一些知识，但仍需要这种能力。她有大诗人富有想像的天赋，但受到严厉的和带有批判性的抑制，正是由于这一特点，她完全不受暗示的影响；她从不受哪怕一丁点儿的断言的影响，而只是受争论的影响。她的意志力是旺盛的、顽强的和持久的，有时甚至达到固执的程度，使人感到失去善性和不考虑别人。
她的一个基本性格特质是有同情心。即使在她本人患病期间，她也一直努力坚持照顾许多穷苦的病人，因为这样她能使一种强有力的本能得到满足。她的情感总是处于有点极端的状态，或高兴或悲伤；因此她有时受心境的支配。令人惊讶的是她的性欲未予发展。这个我开始熟悉的病人的生活鲜为他人所知，她从未谈过恋爱；在她生病期间所发生的许许多多的幻觉中，从未出现精神生活的这个因素。
这个智力上明显出众的女孩却在她清教徒思想的家庭中过着极为单调的生活。她在叙述自己的生活时，沉溺于整天白日梦，她称这是她的“私人剧场”，而这可能在她的疾病中是起决定作用的。然而每个人都认为她是专注的，她生活在想象的神话故事中；但是她总是处于这样一个境地，即别人和他谈话时，无人能懂得她在说什么。当她在做家务活肘，她几乎连续不断地纠缠所做的事情，这是她平时的发泄。我将在此描述这种习惯化的“白日梦”，当时她完全不知不觉地在这种持续的情况下患了这种病。
该病的过程可明确分为下列几个阶段:
1．潜伏期。从年7月中旬到12月10日。这个阶段的疾病通常对我们来说是隐匿的。但这个病例，由于其有奇怪的特性，所以表现得很明显。这阶段病史使人觉得无任何微小的病理现象，我现在就要描述这个阶段的病史。
2．明显疾病期。一种奇特方式的精神病。语言错乱、内斜视、视觉严重紊乱、瘫痪(形成挛缩)，其发生在右上肢和左右下肢，部分左上肢、颈肌麻痹、右上肢挛缩逐渐减轻。但某些症状的改善因4月份的一次严重的心理创伤(病人的父亲去世）而受干扰，此后便出现了。
3．持久梦游症期，其后变成较为正常的状态。有许多慢性症状持续至年12月。
4．病理状态和症状至年6月逐渐停止。
年7月，安娜十分喜爱的父亲患胸膜周围的脓肿，因脓液不能消除而于年4月去世。在父亲患病的第一个月，安娜均尽全力照顾父亲，没有一个人为她健康的急剧损害而感到太多惊讶，甚至没有一个人，就连安娜自己也不知道她发生了什么事；但最终她出现了虚弱、贫血、厌食。身体状况差等使她很沮丧，以致不能再照顾父亲。紧接着出现非常严重的咳嗽，为此，我第一次给她做了检查，这是个典型的神经症。不久她开始表现出下午特别需要休息，在傍晚出现类睡眠样状态，接着便处于高度兴奋状态。
在12月初，安娜出现了内斜视。眼外科医生（错误地）把这解释为眼外肌的麻痹。在12月11日，安娜卧床不起，直至次年4月1日。
该病迅速恶化，出现一系列明显的严重紊乱。如头左侧枕部疼痛；内斜视(复视）由于兴奋的作用而明显加重；抱怨房间的墙似乎要倒下来(异常感觉)；难以分析的视觉紊乱；颈前肌麻痹，最后导致病人只能依靠在背后紧扶着她，强迫性地抬起其肩和移动整个背部而使头向后运动；右上肢挛缩和麻木，后来右下肢也是如此。但它能完全伸展、内收和内旋。按着同样的症状发生在右下肢，最后是左臂。然而其手指一定程度上仍保持运动力量。同样，肩关节也不是完全僵直。上臂肌肉挛缩最严重。两个肘部的麻木也变得十分明显，在以后的阶段，我们能对此做较仔细的测试。而在疾病开始时，由于病人有焦虑感而抵制检查。故不能有效地测试其麻木情况。
我是在病人处于这样的情况下负责治疗的，我立即认识到我必须处理的是严重的心理障碍。在疾病过程中有两种截然分明的意识状态，其十分频繁地交替着，而且没有预兆。但却变得愈来愈易鉴别。其中一个意识状态是她认识其周围环境，虽然有忧郁和焦虑，但相对正常。另一个意识状态是她有幻觉和“淘气”——就是说，她带有侮辱性的举动，如常向人扔靠垫。因挛缩对手指没有影响，她也常用可移动的手指解开睡衣和内衣扣等。在她患病的这个阶段，如果移动房间内的某些东西或某人进出房间(在她的另一意识状态中)，她就会抱怨，茫然所失，并在她意识思维的轨道上出现断裂。当她抱怨她会变得疯狂时，为了试图抵制它，并抚慰自己，她就乱扔枕头，诅咒为她做事的人和离开她的人倒霉。
这些“失神”在她卧床不起前就已被注意到了。当时，她常常在一个句子的中间出现停顿，重复她最后几个词语，在短暂的停顿后继续说下去。这种中断现象逐渐增多，直至达到刚才所描述的那些病状；在疾病高峰期间，当挛缩涉及到身体左侧时，白天她只有短时间地保待某种正常状态。而这种紊乱甚至侵入到她相对清醒意识的片刻之中。她的情绪变得相当迅速，这使她出现过度而又十分高昂的情绪，但在其他一些时候却严重地焦虑，顽固地反抗所有治疗性的努力。她把所见的自己头发上的绸带和类似物幻想成可怕的黑蛇。同时她又始终对自己说不要这么傻:她见到的实际上只是自己的头发等。她在思想很清醒的时刻抱怨自己头脑中一片漆黑，不能思维，变得看不见、听不着，判若二人，即一个真实的她和另一个迫使只表现得异常坏的她，如此等等。
在下午的时候，她陷于困倦状态，持续约至日落时分后一小时左右。然后她清醒过来，抱怨一些折磨她的事，或以无人称句的形式重复说“折磨，折磨”。与她挛缩发展并行的是在她的言语中出现深度的功能紊乱问题。首先引人注意的是她说话中一时找不到用词，这种困难逐渐增多。其后她失去语法和句法的支配，不会动词的变化形式，最后发展到只会用不定式，在有规则变化的过去分词中出现大部分都是错误的形式；而且她省略了定冠词和不定冠词。随着时间的发展，她几乎完全不会使用词语了。她费力地用四五种语言罗列起来。而且逐渐让人难以理解。当她(在她的挛缩尚不致完全不能写之前)想写字时，她使用同样的怪僻词语。两周后她变得完全不能说话，尽管她尽力想要说话，但不能发出一个音节。也就是在此时是第一次出现此病的心理机制变得清楚起来。就我所知，她因某事而感到十分恼怒时，就会决定不再说起此事。当我猜测到是这样，并催促她说出来时，这种同样也会使其他言语表达都不能做到的抑制便消失了。
年3月，这种变化同时伴随着她身体左侧肢体运动力量的恢复。言语错乱也消失了；但从那以后。她只能说英语——但是，显然她并不知道自己是在用英语说话。她与她的护士争论，当然护士不能理解她的话。而我只是在几个月后才使她相信自己是在用英说说话。然而，她仍能理解她周围那些说德语的人。只有在极度焦虑时，她的言语能力才保持完好，而在其他时候则混合使用各种语言。在她处于最佳状态而又很自在时，她说法语和意大利语。在上述这些时候到说英语的时候，她表现出完全的记忆缺失。也同样在这个时候，她的斜视开始消失，只是在非常兴奋时又显示出来。而且她又能够支撑起自己的头部。于4月1日，她第一次起了床。
在4月5日，她非常喜爱的父亲去世。在他生病期间，她很少见到父亲，而且每次见他的时间很短，这一事件可能是她经历的最严重的心理创伤。她爆发出异乎寻常的兴奋，在这之后，持续两天的深度昏迷，接着她出现很大的变化。开始时她显得比过去安静得多，她的焦虑情绪消失许多。她的右臂和右腿的挛缩继续存在，并伴有麻木，但程度并不重。视野高度受限，当给她一束令她非常快乐的花时，一时间她只能看到一朵花。她抱怨自己不能认人。她说通常她能毫不费力地认出人的脸，但现在感到“识别工作”非常费劲，而且必须自言自语道：“此人的鼻子是如此如此，头发是如此如此。因此他必然是某某人。”她所见的所有人似乎都像蜡像，与她没有任何关系。她发现她对非常亲近的一些亲戚的出现感到非常痛苦，而且这种消极态度愈益强烈。如果某一个她过去十分喜欢的亲戚来到她的房内，她能认出来。在短时间内能知道眼前的事，但很快就会陷入她自己的沮丧中，而且对来者感到模糊起来。我是惟一进入她房内她总是能认识的人。只要我与她说话，她总是能切入正题，并且谈得栩栩如生，除了因她的幻觉性的“失神”所致的突然中断之外。
那时，她只讲英语，不懂别人对她讲的德语。她周围的那些人都被迫使用英语与她说话；即使她的护士也要使自己能用此方式去理解她。然而，她能用法语和意大利语朗读，如果她必须用其中一种语言大声朗读时，她的语言非常流利，而且令人赞赏的是她能当即翻译成英语。
她开始恢复写字，但方式奇特。她用那不太僵直的左手写字，她习惯于罗马印刷体。抄写莎士比亚版本中的字母。
她以前吃得非常少。而现在完全拒绝营养食品。但容许我喂她，这样她不久便开始能吃较多的食物，但从不肯吃面包。在饭后，她总要清洁口腔，即使在没吃任何东西时，她也会以任何理由要这样做，这显示她对这样一些事是如此的心不在焉。
她的午后困倦和傍晚的深睡眠状态继续着。如果在这以后，她大声自言自语（我将在后面解释其意思)。她就变得思想清晰、平静、快活。
这个相比较能过得去的状态持续的时间不长。她父亲死后的几十天，有一个会诊医生访视了她，像所有的陌生人一样，她全然不予理会。而我则向会诊医生说明她的所有怪癖，当我让她用英语大声读法语课文时。她说：“那像是一个检查。”并大笑。另一个医生用会话进行干预，试图吸引她的注意，但徒劳无益。这是一种真正的“负性幻觉”，以后常常像做实验一样地发生。最后，会诊医生向她脸上吹烟雾来突破她的状况。突然间，她看到面前站着一个陌生人，她冲到房门口，拿掉钥匙，跌倒在地面不省人事。接着出现一阵短时的发怒，然后出现焦虑的严重发作，我费了很大劲才使她平静下来。所憾的是那晚我必须离开维也纳。几天后，当我回来时发现病人情况更糟。她整天完全拒食，十分焦虑，她的幻觉性的“失神”中充满了可怕的形象，死人头和骷髅。由于她呈现这些事宛如她过去曾经历过的，而且有一部分是用言语表达出来，因此她周围的人逐渐意识到这些幻觉的许多内容。
每天工作通常的顺序是：让她下午处于困倦状态，接着，在日落时分对她采用深度的催眠，对此，她发明一个技术性的名称“云雾”，如果在这个状态下，她就能讲述白天发生的幻觉，思想清醒起来，显得平静而又快活，她会坐下来非常理智地工作、写字或画画直至夜晚。约清晨4时，她上床睡觉。次日又开始重复这样的顺序。这是一个非常颠倒的现象：白天，这个无责任感的病人被幻觉纠缠着，而晚上，这个女孩的思想却完全清醒。
尽管晚上她异常欢快，她的心理状况却一直恶化着。因为她有强烈的自杀冲动，所以让她继续住在三楼似乎不妥当。于是违背她的意愿，把她转移到维也纳近郊的乡村房子中住下(年6月7日)。我从来没有威胁过她要迁居，她认为迁居是件可怕的事，但她不说什么，期待着，并感到害怕。从迁居这一事情上再一次清楚表明焦虑的情感在她的心理障碍中占有很大的优势。正像她父亲去世后出现较平静的情况一样，当她感到害怕的事真正发生时，她就再次变得比较平静起来。但接着出现了三天三夜完全不睡不吃，多次想自杀(但只要她在花园里，就没有自杀的危险)，敲碎窗户等，在幻觉状态中并来伴有“失神”——她能很容易地把它与其他的幻觉识别开来。在这以后他变得比较安静，让护士喂她吃饭，甚至晚上服下氯醛药。
在我继续说明这个病例前，我必须再回到描述她的怪癖方面，对此，我曾经仅仅提到过一次。我已说到此病至此，患者每天下午陷入困倦状态，日落时分后从前述阶段进入一较深的睡眠——“云雾状”(如果把这种规则的顺序归因于只是她照顾父亲数月的经历，似乎是有道理的。晚上她必须在父亲床边守候着，或焦虑地警觉任何动静，直至早晨，下午她躺下休息一会儿。这就像护士的通常习惯。这种晚上醒、下午睡的方式似乎继续保留在她患病的过程中，而且这种方式持续较长时间，其后被催眠状态所取代）。在深睡眠持续约一小时后，她变得烦躁起来，来回扔东西，总是闭着眼反复地说“痛苦，痛苦”。我们也注意到白天在她“失神”时，她如何明显地产生某些情境或情节。她用几个轻声低语的词汇显示其思路。接着先是偶然地，后必有意地发生这样的情况——当她在抱怨“痛苦”的同时，某一近在她身旁的人重复她的这些话中的一句时，她立即参与进来，开始描述某些情景或讲个故事，起始是迟疑的语无伦次的乱话，但时间愈长，则她的表达愈流利，以致最终能很更确地用德语讲(这仅在她开始讲英语之前的早期）。她的故事总是悲伤的，其中有些还非常吸引人，在风格上犹如安徒生的没有图画的故事书，实际上它们可能按这种模式构成了故事。一般来说，其出发点或主要情节是一个女孩焦虑地坐在病床边。但她也编造与此很不相同的其他题材故事——在她完成叙述后不久便消醒过来，明显地平静或者如她所说“很舒适”。在晚上，她又变得烦躁，早晨，她在睡了二三个小时后，显而易见又纠缠到其他一系列观念中。——如果在傍晚睡眠状态下，她因为某个理由不能告诉我她自己的故事，在这之后她就不能平静下来，而在次日，她必须为此向我讲两个故事。
这个现象的基本特征是：傍晚她的“失神”开始绵长和加强，使她进入自动的催眠状态，她的想象所产生的作用如同心理刺激一样，在她被催眠状态下，当她向别人低语时，则能减轻或消除这种刺激状态，在观察她患病期间，这种情况持续了整整18个月。
在她父亲死后，她的情形自然更悲惨。然而，直至她的心理状态更加恶化时。她接着出现如前所述的催眠的梦游症状态，而她傍晚的叙述中不再有那种多少带有随意产生的诗意，转而成为一串可怕和惊恐的幻觉(可能患者白天的行为使她处于这样的情况）。我已描述过，她在害怕和恐怖的激动中重现这些可怕的形象并用言语叙述出来后，她的心理是何等完全地轻松起来。
当她住在乡村，我不能每天访视她时，她的进展情况如下：通常我在傍晚去看她，这时我知道我能发现处于催眠状态下的她，而且我能把她从我上次访视后她所积累下来的所有想像的产物的枷锁中解放出来。倘使在这之后有良好的结果，这基本上是完全有效的。在这种情况下，她变得完全平静下来，次日她会很令人愉快，并容易相处，勤奋而且快活；但第三天她的情绪多变，对抗和不愉快，第四天这些情形变得更明显。此时，就不太容易与她交谈，即使在她被催眠状态下也不易交谈。她聪明地描述这个程序，并严肃地说这好像是“谈疗法”（talkingcure）。又开玩笑地称此为“扫烟囱”(chimney-sweeping)。她知道她在低语其幻觉后，她的所有的固执会消失——她称固执是她的“能量”(enery)；而在间隔较长的时间后，她会发脾气，拒绝说话，而我则用催促和取悦于她的方式，诸如重复她习惯向别人讲故事的样子帮助克服她的不悦。但即使这样，她也不说话，直到她仔细地感觉到我的双手，满意地证实是我时，她才开始说话。那些晚上，她因言语陈述而没有平静下来。于是必须对她用一用氨醛。我曾偶尔试着把药用得早一些，但我只给她5克，在她入睡前她就进入陶醉状态，而且持续数小时。我在时，她呈欣快状态；我不在时，她就非常不舒服，表现出焦虑和兴奋（顺便说及这种陶醉的严重状态与她的挛缩无差别）。由于她在幻觉时的低语能使其平静，尽管不可能造成睡眠现象，因而我能避免使用麻醉剂；而她在乡村住时，尽管具备每种条件，在她不能达到催眠作用的那些夜晚是这样地不堪忍受，于是只得借助氯醛。但可以逐渐减少其剂量。
持续征状的梦游症不复出现。但另一方面，两种意识状态却交替持续着。在交谈当中她常产生幻觉，跑开去。开始爬树等。如果某人捉住她，她会很快地继续讲她中断的句子而不知在这间断中所发生的任何事。然而在催眠中，她所有这些幻觉都会浮现，并由她说出来。
她的病情总的来说有改善。她能吃食物而无困难，允许护士喂她；只是当她要面包，面包碰到她嘴唇时，她拒绝吃。腿的麻痹性挛缩消减许多。她的判断力也改善了，她逐渐地很依恋我的一位朋友，一位访视她的B医生。她从别人赠给她的一条纽芬兰犬中受益很大，而且她很喜爱这条犬，虽然她的爱犬偶尔会攻击一只猫，这时会明显看到这个脆弱的女孩左手拿着鞭子去赶走犬，拯救受害者。后来。她照顾一些穷人、病人，这对她有很大帮助。
在我从连续几周的假期旅游回来后，我收集到了致病原因的最令人信服的证据，在她“失神”或“第二意识状态”期间所产生的观念情结发生令人兴奋的效果。证据的事实是在催眠期间的言语表达处置了这些情结。在这段间隔期间，我们没有对她运用“谈疗法”，因为不可能说服她对除我以外的任何人说出她的事，即使是她在其他方面很尊重的B医生也不行。我发现她处于深受困扰的精神状态，无活力、不顺从、脾气坏，甚至怀有恶意。从她傍晚叙述的事中逐渐清楚的是她的想象的诗意的心情已干涸，她叙述的内容愈来愈多地体现了她的幻觉。例如在她过去的日子里被激惹的事。这些事被披上想象的外衣，但只不过是一种刻板式的想象，而不是精工细作的诗一样的作品。但是在我安排把病人带回维也纳一周的时间里，每晚我让她对我说3至5个故事后，她的情况则变得好一些。当我结束这一做法后，我数周不在所积累下来的每一件事都处置好了。只是在这时，以前的节律重新建立起来；在她用言语陈述幻觉后的这一天，她顺从和快乐起来；第二天较多暴躁，较少顺从；第三天明显“脾气不好”。从她最后的陈述起，她的精神状态与时间消逝有密切关系。这是因为她的每一个想象中的自发内容以及与她病态心理中所吸收的每一事件都是一种精神刺激，一直持续到她处于催眠状态下能叙述出来，在这以后，这种心理刺激全无作用。
当病人秋季回到维也纳（虽然不是患病时住的房子）时，她的病情在生理和心理上都可使人承受；只有少数经历，事实上是她有较深刻印象的经历，造成病理性的心理刺激。倘使她新受刺激的心理造成的持续负担能够经常用言语陈述加以预防的话，我满以为她会继续有更大的改善。但开始出现令我失望的情况。12月，她的心理状况明显变糟，她再次变得兴奋、沮丧和暴躁，她甚至没有“真正好的日子”，那时，甚至都不能察觉任何牵系她内心的事情。及至12月底，在圣诞节的日子里，她特别烦躁，整整一周，在傍晚时分，她不说什么新的内容，老是对我说那些在（一年前)年圣诞时，她在非常焦虑和紧张的情绪中所编织的想象性作品，当说完这个情景时，她就缓解了许多。
此时离她父亲去世及她卧床不起已有一年的光景。从这时起，她的健康情况变得更清楚了，并以非常奇怪的方式有条有理。她的意识交替状态具有这样的特点：从早晨开始，她的“失神”(即出现第二意识状态)总是在白天随着时间的推移出现得更频繁；傍晚时分，她完全处于失神状态——这交替状态各不相同，这是因为第一个状态是正常的，而第二个状态是精神错乱的。然而，现在这两种状态的差别更大。因为在第一种状态下，她像我们正常人一样地生活着，这是在年到年的冬天，而在第二种状态下的生活是到年的冬天——那时她全忘了所有后来发生的事。而有一件事似乎大部分时间仍保留在她的意识中，即她父亲的去世。她是如此强化地被带回到过去的年代，在新房子里，她幻觉这是她的老房子，所以当她要走向房门口时，她敲打着火炉，因为在老房子里，门与窗的位置与新房子里门与火炉的位置是一样的。这种从一个状态转向另一个状态的变化是自发的，但也可通过任何鲜明的回忆过去年代的感觉印象而发生。只有当某人在她眼前拿着一个橘子时(橘子是她在生病初期主要的赖以生存的食物)，才能使她从年回到年。但这种转回到过去年代的情况一般不会发生或方式不明显。她日复一日犹如生活在前一个冬天里。我只能怀疑其发生的情形，即在每天傍晚催眠期间，她所说的那些令她兴奋的事是否发生在年的同一天。她母亲保存的私人日记中证实了其年所发生的一系列事件。这种对前一年事情的再现待续至年6月为止。
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