深入了解心身疾病
医院心身医学团队
领衔专家介绍
李占江
●学历：博士
●职务：副院长
●职称：主任医师、教授、博士生导师
●科别：临床心理中心（心身医学知名专家团队带头人）
●擅长：焦虑障碍、抑郁障碍等常见精神障碍的诊断、药物治疗和心理治疗。●简介：自参加工作以来一直从事精神病学的临床、教学与科研工作。重点侧重于焦虑障碍、抑郁障碍等常见精神障碍的诊断、药物治疗和认知行为治疗。在常见精神障碍的心理社会危险因素、心理评估及认知行为治疗方面进行研究。既往承担和参与强迫障碍的心理社会危险因素及脑功能研究，焦虑、抑郁障碍和精神病的认知行为治疗等北京市及卫生局课题5项。在国内专业刊物上发表专业论文50余篇，出版或参与出版专业著作、教材、译著13部。年获北京市科技进步三等奖1项，目前承担国家科技部支撑计划课题1项。●社会兼职：中国心理卫生协会心理治疗与咨询专业委员会委员，中华精神科杂志、中国心理卫生杂志、中国临床心理学杂志等6本学术杂志编委
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一心身疾病的概念心身疾病是指心理因素在病因和病程演变中起主导或重要作用的那些疾病，这些疾病多数是受丘脑和丘脑下部影响，与植物神经系统和内分泌系统功能密切有关的疾病。美国DSM-Ⅲ曾把心身疾病定义为：心身疾病是由情绪因素引起的躯体症状，常累及受植物神经系统控制的单一器官系统。从此定义可见，心身疾病有三个特点：①以躯体症状为主要表现；②发病与心理因素密切相关；③累及部位是植物神经控制下的单一器官和系统。
二心身医学的发展有两大流派：1．是以精神动力学为核心的发展流派，此学派的理论发展较早，但因缺乏科学根据已不象过去那样盛行；2．是心理-生理学派，此学派着眼于心理因素对生理活动的广泛影响，并以客观的实验结果为理论根据，故越来越为广大学者所接受，且不断取得实质性的进展。
三心身疾病的范围：由于心身疾病概念的宽、窄差异，故其范围亦不一致，可分为传统的与现代的两类划分范围。1)传统的心身疾病范围是由Alexander提出的，包涵七种疾病：支气管哮喘类风湿性关节炎溃疡性结肠炎原发性高血压神经性皮炎毒性甲状腺肿溃疡病此划分在-年占显著地位的理论。2)现代心身疾病范围的划分是基于大多数医生承认心理因素对范围广泛的躯体疾病有病因学影响的情况下发展起来的，一般认为，心身疾病是受丘脑下部影响与植物神经功能相关的那些疾病。据此理论，几乎多数生理系统均有心身疾病。①心血管系统冠心病，原发性高血压，神经性心动过速，偏头痛，雷诺氏病等；②呼吸系统支气管哮喘，过度换气综合症，血管性过敏性鼻炎，枯草热等；③消化系统消化性溃疡，溃疡性结肠炎，结肠过敏，神经性厌食，神经性呕吐，食道、贲门或幽门痉挛等；④泌尿生殖系统月经失调，性欲抑制，阳痿，神经性多尿症，经前紧张症等；⑤内分泌代谢系统糖尿病，甲状腺功能亢进，肥胖症等；⑥皮肤系统神经性皮炎，搔痒症，斑秃，过敏性皮炎，慢性荨麻疹，银屑病等；⑦肌肉骨骼系统类风湿性关节炎，痉挛性斜颈，紧张性头痛等⑧神经系统痛觉过敏，植物性神经功能失调等；⑨其它恶性肿瘤，妊娠毒血症。3)目前心身疾病流行学的特点①心身疾病有逐年增高的趋势，如冠心病是解放初期的3倍；②医院中占相当大的比例。门诊中1/3+是各种躯体疾病，1/3-是神经症，1/3是心身疾病；③在性别上，总患病率女性男性，但就各种疾病而言并非如此，如溃疡病，冠心病男性女性。
四心身疾病的诊断与鉴别诊断1）心身疾病的诊断一般应满足以下三个基本条件：①心理因素与躯体症状发生或恶化密切相关；②躯体症状为明确的器质性病理过程或已知的病理生理过程；③这种症状不是由类躯体疾病引起（如癔病性转换型）。注意：美国DSM-Ⅲ以后，将过去所称的“器官性神经症”（或称“内脏性神经症”），由于多表现有躯体症状，如呕吐和厌食（神经性），故将此类障碍归入心理因素引起的生理反应项下，不属心身疾病项下，因未能发现器质性病理过程。2)鉴别诊断：应与两类疾病鉴别①与神经症鉴别：神经症（如癔病，疑病症，焦虑症等）无真正的器质性病变可发现，而心身疾病应有明确的器质性病变的真正躯体疾病，同时需要生理与心理治疗。②与躯体疾病鉴别：心身疾病是以心理因素为发病的主要原因或心理因素使疾病加剧、复发或迁延不愈；而“纯粹的”躯体疾病的发生主要与生物学因素或理化因素有关。尽管两类疾病所表现的症状相同，如高血压病的肾性高血压（是肾功能障碍引起的一种全身性疾病）与原发性高血压（是一种与心理因素密切相关，未能发现生物学原因的心身疾病）其血压增高的症状相同，但病因不同。
注意： 心身疾病（又称心理生理疾病）与系统性躯体疾病的界限常常模糊不清，临床上两者有时很难区别。因为几乎所有躯体疾病都可受心理因素一定程度的影响，而且患躯体疾病的事实本身也是患者的一个不良应激源。例如：Rees发现儿童哮喘就有一种病因，即过敏、感染和心理因素，只要其中一种或几种因素联合在一起都能诱发哮喘发作，此时就很难区分此哮喘发作是心理因素导致的心身疾病，还是感染、过敏所致的躯体疾病。
五常见的心身疾病只着重阐述心理社会因素在发病中的作用，不阐述普通医学内容
1)支气管哮喘哮喘发病因素有感染、过敏和心理因素。对具体病例来说，其中一种因素起主要作用，其它起次要作用。Williams对例各种年龄该病患者研究发现，外源性过敏因素起主要作用者占29%，呼吸道感染者占40%，心理因素占30%，心理因素对于有产生IgE抗体，有支气管痉挛素质者易促发哮喘。实验证实，心理刺激可引起支气管平滑肌收缩和气喘症状、气道阻力增减可由于暗示或条件反射而改变。如：①过敏原画片实验；②假过敏原喷雾器实验（喷入氧气而非过敏原）③Luparello40名过敏性哮喘病人及40名正常人对照性试验（告诉病人要做空气污染研究，必须吸入几种不同浓度的刺激物，实际只吸入无害的、不过敏的盐溶液）。结果，哮喘组1/3出现呼吸困难，12人进而引起哮喘发作。而健康对照组无1例出现任何呼吸症状；再告知实情，并告知这是暗示所致，结果虽同样吸入盐溶液，无人再有哮喘发作；再一次告知此吸入溶液可治哮喘，则又有几人吸入后呼吸改善。④亲子关系现象：哮喘儿童的母亲对孩子约束过多、过分溺爱和照料，反而是对儿童哮喘症状不知不觉的操作性强化，即家庭对患儿哮喘发作的态度是促使疾病反复发作的原因。此时，患儿离家后好转，有些患儿只在家发作，在校时不发作，即使两种场合均接触同样过敏原均如此。上述试验均可说明心理因素在哮喘发作中起重要作用。2）原发性高血压①对个人有特殊意义的心理社会应激，如焦虑、紧张、陌生情境可增加肾素分泌，使血浆肾素活性升高引起高血压；②环境刺激所致的恐惧、愤怒、挫折等可引起动脉血压升高。有高血压素质者，血压升高或持续升高倾向均比一般人强。愤怒与收缩压增高有关，如果愤怒情绪被阻抑或对自己粗暴行为感到内疚，则引起交感神经活动持续增强，延续下去可发展为一种高血压，此种高血压以血浆肾素和去甲肾上腺素含量增高为特征。③心血管系统对应激很敏感，很多个体对应激的生理反应以心率加速和动脉收缩为特征，进而引起高血压。④灾难事故目击者，战斗后的士兵，居住于拥挤紧张城市的居民，职业上处于紧张状态者均可出现“急性应激性高血压”，数周后才能缓解。但对于有高血压素质倾向者则会出现血压持续增高。⑤总之，心理社会因素至少在某些类型的原发性高血压中起明显的作用。遗传、学习、人格、饮食和环境因素相互作用可引起病人血压慢性病理性的升高。3)冠心病①A型行为模式（或称A型人格）与冠心病密切相关，是易患冠心病的行为模式。ⅠRoseman对例以上人群追踪8-9年发现A型人格者患冠心病为其它人格的2倍以上；ⅡHaymes对人的研究结果相似；Ⅲ美国一组学者对冠心病研究发现，除年龄、收缩压、胆固醇和吸烟外，A型人格是致病因素之一，其重要性不亚于其它因素。同时发现，A型人格对各种应激事件会产生大量儿茶酚胺和激素，引起脂质在血管壁沉着，胆固醇增高，血凝加速而危及心脏。②心理社会应激与冠心病密切相关，有下列研究结果证实：Ⅰ.丧偶后6个月内冠心病发作死亡者高于普通人群的6倍；Ⅱ.生活屡受挫折超过4次以上者患冠心病是普通人的4倍；Ⅲ.心绞痛与心梗和情绪的关联在临床上广为人知；Ⅳ.Friedman对名有过心梗病发作者每月进行一次心理治疗（实验组），另名同病病人只由心脏科医生治疗（对照组），结果发现，实验组的患者，A型行为改善，再发生心梗者只有7%，对照组为14%。表明，心理因素不仅与冠心病发作有关，而且心理干预措施对预防冠心病发作有积极意义。
4)消化性溃疡消化性溃疡是由于胃酸分泌过度增多，幽门螺旋杆菌感染，胃和十二指肠粘膜受损所致。但病因是多方面的，遗传素质，饮食，焦虑情绪都起一定作用。①先天性胃蛋白酶分泌量过多的人易罹患溃疡病；②精神分析学派认为食欲过强又不能满足是溃疡病的原因，进而提出所谓“溃疡病人格”。但大多数研究不能证实有此人格类型存在，只是溃疡病患者有较多的焦虑成分。③心理应激能引起胃肠分泌增加，动物及临床研究均证实应激与胃肠分泌的关联：愤怒、激动、焦虑、恐惧能使胃液分泌量和酸度升高；抑郁、悲伤、失望则使胃酸分泌减少，胃蠕动减慢；长期的情绪焦虑使充血的胃粘膜发生糜烂。
六心身疾病的防治原则1）心身医学要求医生把病人作为一个整体看待，并非指病因学的相关，而是意味着心理生理的不可分割，是一个完整人的两个方面，对每个病人均要从心身两个方面加以考察，给予生理和心理两种治疗。切实的从单纯的生物医学模式向生物、心理、社会模式转变。
2）虽然心身疾病是真正的躯体疾病，但心理因素在发病或发展过程中起重要作用。所以在首先进行有效的躯体治疗以解除症状，促进病变好转的同时，还应进行适当的心理治疗以达持久疗效，减少复发的目的。此类疗法包括行为治疗和生物反馈治疗。3)详细了解病前的精神因素、个性特征，帮助病人转变行为模式，达到更好的家庭与社会适应，消除不良的情绪反应。4）应用抗焦虑、抗抑郁药物减轻焦虑、抑郁、紧张状态，打断恶性循环。（苯二氮卓类抗焦虑药，β受体拮抗剂，TCA，SSRIS等）5）种种能导致进行性肌肉放松的训练等行为疗法，生物反馈训练同时用于心身疾病的治疗，特别是对偏头痛、高血压、心律失常有一定疗效。
本文节选自医院蔡焯基教授所著《心身医学》
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