医院重症医学科浙江温州）
心搏骤停后缺血缺氧性脑病（Cardiopulmonaryarrestafterhypoxicischemiaencephalopathy，CPAAHIE）即为心搏骤停后脑部损伤，主要表现为昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、四肢肌张力下降性瘫痪、持续性植物状态与脑死亡以及根据大脑损伤层面不同出现不同的临床表现。辅助检查包括：CT、MRI等影像学；脑电图、诱发电位等功能学检查；血液NSE、Sβ等生化标志标志物检查。
心搏骤停；缺血缺氧性脑病；临床表现；辅助检查
心搏骤停后缺血缺氧性脑病（Cardiopulmonaryarrestafterhypoxicischemiaencephalopathy，CPAAHIE）临床表现和辅助检查综述如下。
1临床表现[1]
CPAAHIE主要临床表现为昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、四肢肌张力下降性瘫痪、持续性植物状态与脑死亡以及根据大脑损伤层面不同出现不同的临床表现。
1.1．昏迷在心搏骤停后脑损伤的各种临床表现中，昏迷是脑损伤较为常见的症状。昏迷是一种无意识状态，在这种状态下患者中枢神经系统（脑）的觉醒区域受到严重抑制，对内、外部刺激均无反应。昏迷较轻的病人经吸氧治疗，可迅速清醒而痊愈。心搏骤停时间越长，复苏后昏迷越深。部分病人可慢慢出现意识，但记忆力、定向力、理解力、计算力等都很差，呈痴呆表现，四肢开始活动，经进一步治疗，病人智力逐渐进步，慢慢下地活动，有些病人可以恢复正常，但有些病人因病损严重，终留下轻重不等的后遗症。如：①白质脑病，不同程度的痴呆（智能减退）；②精神障碍，如幼觉等；③癔病；④震颤麻痹；⑤肢体运动障碍（瘫痪）；⑥失明、失语等。
1.2．抽搐可为局限性或全身性抽搐发作。因心搏骤停时间越长，复苏后部分病人出现抽搐，抽搐持续时间越长，说明脑部损伤越重，重者表现为四肢强直、颜面部持续抽搐。抽搐时心率加快，血压上升，呼吸急促。
1.．四肢肌张力下降性瘫痪部分病人心搏骤停时间超过10min以上，虽然自主心律恢复，血压恢复正常，但脑部损伤层面较低，病人出现四肢肌张力下降性瘫痪，刺激无肢体活动，病理征引不出。出现四肢肌张力下降性瘫痪表面脑部损伤比有抽搐还重，一般恢复意识可能性极少。
1.4大脑损伤层面不同出现不同的临床表现损伤垂体可表现中枢性尿崩症；损伤中脑可以表现为瞳孔对光反射、压眶反射、角膜反射迟钝或消失；损伤延髓表现为中枢性呼吸衰竭、神经源性休克等，四肢肌张力减弱或消失，腱反射消失，双侧病理征阴性。
1.5植物状态一些CPAAHIE经过治疗，渡过急性期，生命体征逐渐趋向平稳，各脏器功能改善，脑干、小脑功能恢复，但大脑皮层损害严重仍处于抑制状态，此种病人可睁眼，有吞咽，咳嗽，呕吐动作，生理反射（压眶、睫毛、角膜、瞳孔对光反射）存在。四肢肌张力高，腱反射亢进或活跃，可引出病理征,但是不能与外界交流。脑电图示慢波增多。称为植物状态，又称去皮层状态、醒状昏迷或瞪眼昏迷。继续治疗有的病人亦不能改善，留下后遗症。昏迷转入植物状态时间在1月之内，成为短暂性植物状态；超过1月但在个月内醒转，成为持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）；超过个月仍不能醒转，成为持续性植物状态。
1.6脑死亡（braindeath）CPAAHIE病人虽然经积极抢救，仍出现全脑损伤，无功能。表现深昏迷；无任何自主活动；自主呼吸停止；依赖呼吸机维持呼吸（经无呼吸检查证实）；所有脑干反射消失；脑电图呈平直线或等电位；经颅多普勒超声检查颈总动脉正相血流消失；阿托品试验阴性。
1.7瞳孔瞳孔大小、形状、位置、对称、对光反射，对神经系统损害的定位和定性很重要。CPAAHIE病人瞳孔对光反应的敏感性与昏迷程度成正比，与脑部损伤程度称正比。瞳孔散大超过三天，意识恢复的可能性极少。
1.8眼底检查CPAAHIE病人颅内压增高，眼底双侧视乳头水肿、充血、渗血，早期可见视网膜静脉怒张、静脉搏动消失，乳头边缘模糊、消失。
1.9其他症状强握反射出现提示对侧大脑半球额叶后部损害。吸吮反射提示大脑弥漫性病变。强直性颈反射：将头缓慢转向左侧或右侧时，表现下颌指向侧肢体紧张性伸展，对侧肢体屈曲，提示中脑深部或间脑病损。
2临床分期
CPAAHIE分三个临床阶段:急性昏迷期根据受累部位及程度的不同表现各异。①
脑干上部受损：去大脑综合征：四肢伸直性强直，瞳孔中度散大，对光反射消失。②脑干上下部同时损害：四肢肌肉明显松弛，角膜反射消失，呼吸不规则。此期通常持续时间约1～2周，主要问题是脑水肿，其中第～7天是脑水肿高峰期，病情最危险。去皮层状态期（植物状态期）皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状态：无任何意识活动，不言，不语，不动，无表情，大小便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工进食。对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，呈去皮层强直状态。有明显的睡眠-觉醒周期。此期时间长短不一，部分1～月进入恢复期，恢复意识，部分成持续性植物状态，部分死于并发症。恢复期意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。部分死于并发症，部分出现脑死亡，部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。
辅助检查
.1．血常规白细胞升高、嗜中性白细胞增高或正常。
.2血气分析心搏骤停及心肺复苏早期表现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及呼吸衰竭：pH降低，PaCO2升高，PaO2降低，HCO-降低。心肺复苏后呼吸较快，可表现为代谢性酸中毒，直至呼吸平稳才改善。
.血清酶学包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酸（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶同功酶（CPK-MB）、羟丁酸脱氧酶（HBO）。在急性期由于细胞膜通透性增强和细胞破坏裂解，大量酶释放出来，故血清酶明显增高，随着病情好转逐渐降低。
.4NSE[2]NSE是一种在神经元细胞和神经内分泌源性肿瘤中发现的细胞质糖酵解酶，受损伤后6h，血清中浓度增加。NSE正常值＜6.0μg/L。
.5生化标志Sβ是一种星形神经胶质细胞和许旺氏细胞的钙结合蛋白。在心搏骤停存活者中，一项研究显示，自主循环恢复后24～48h间，血Sβ浓度＞1．2μg/L的假阳性率是0%（95J%CI0%～14%），灵敏度为45%。
.6．脑电图脑电图主要表现为＜20μV的全脑抑制；全脑癫痫样放电；全脑间歇性暴发放电等。年，Hockaday等[]将CPAAHIE的脑电图改变分为5级。1级：以正常的α活动为主，可合并有少量的θ或δ活动；2级：以θ或δ活动为主，可见到正常的α活动；级：以θ或δ活动为主，无α活动；4级：低电压的δ活动，可能有短时间的脑电平直，或无反应性的α活动为主，也可在低电压背景活动基础上出现周期性全面性癫痫样发放；5级：平直或等电线(小于10～20μV)。通常4、5级提示预后不良。如San-Juan[4]等对14例AIE患者进行研究，在其心肺复苏后24～48h内完成脑电图检查，结果表现为广泛周期性癫痫样发放(6例)和双侧独立的周期性癫痫样发放(8例)。但只有4例临床上见到有癫痫发作，表现为全身强直阵挛发作，此后2例出现癫痫持续状态。所有患者在4w内死亡。这是第一次研究广泛性、周期性癫痫样活动与预后的关系。年，Synek等[5]将CPAAHIE患者的脑电图分为类：良性：几乎正常，对听觉或感觉刺激有反应或对主动睁、闭眼有反应的θ波，额叶节律性的δ波，纺锤昏迷；不确定性：无反应的混合θ和δ波，δ波为主者，反应性的α昏迷，以及在广泛性δ活动基础上出现癫痫样放电；恶性：低振幅无反应的δ波(50mv)、暴发抑制、抑制性(20mv)无反应的α/θ昏迷，伴有暴发抑制的痫样放电[6，7]。脑电的广泛抑制(20μV)和脑电平直背景上的广泛性周期性痫样放电都强烈地提示预后不良[4，5]。
.7头颅CT急性期脑水肿时CT显示脑沟减少，白质密度低，尚可有小面积或腔隙性低度或小出血灶。后期发生脱髓鞘改变，CT表现皮质下、侧脑室旁、脑白质区及双侧内囊后支对称性片状稍低密度影；双侧基底节区对称性稍低密度影，以苍白球密度改变最明显；脑萎缩：表现为弥漫性脑萎缩，脑室系统扩张，脑沟脑池增宽，蛛网膜下腔增宽。
.8头颅MRI[5]病理改变主要表现为脑水肿，而T1WI能较好地显示脑肿胀的5个征象：①脑外间隙消失；②脑沟标志消失；③外侧裂变窄或消失；④半球间裂变窄；⑤侧脑室前脚呈裂隙样。且同时伴随白质和皮层的病变：表现为白质和灰质弥漫性或两侧不对称性的低密度或长Tl、长T2异常信号影，异常信号境界多欠清；当脑水肿较轻或较局限时可表现为相应外围灰质低信号薄层状，而脑水肿较重或脑梗死时表现为脑皮质明显变薄，T1WI呈锯齿状或脑回状，称为“脑回征”，为缺氧性脑病典型表现。晚期MRI表现有：①皮质下脑白质呈长T2信号；②侧脑室前脚外侧有两侧对称或不对称点片状长T1、长T2信号，边界不清；双侧内囊后支对称点片状长T1、长T2信号。
.9体感诱发电位（SSEPs）体感诱发电位是感觉神经冲动经脊髓后索-内侧丘系-大脑体感皮层产生的传导束及皮层的突触后电位，其不受意识水平、睡眠、镇静药物等因素影响，非常适合昏迷预后的判断。目前较一致的观点认为，SSEP消失能精确显示多数缺血缺氧性脑病患者预后不良，尤其是N20反应（电刺激腕部正中神经20ms后测得的皮层诱发电位的改变）。患者心跳骤停后N20反应一旦消失，就不能重新出现，提示预后不良。6例心跳骤停后患者的研究指出如果皮质SSEP反应缺乏，那么苏醒的机会＜1%[5]。同时，皮质N20反应的存在并不能保证患者一定能够苏醒。
参考文献：
[1]尤荣开．心搏骤停后缺血缺氧性脑病．临床常见脑病救治．郑州：河南科学技术出版社，：29-．
[2]WijdicksEF，HijdraA，YoungGB，etal．Practiceparameter：Predictionofout中科医院专家微信哪治白癜风最好
