1前言
慢性脑缺血(chroniccerebralhypoperfusion，CCH)是一组由于慢性脑灌注下降导致脑功能障碍的临床综合征，既往又称为“脑动脉硬化症”、“慢性脑供血不足”、“慢性脑低灌注”、“慢性脑血管机能不全”等，相对于急性或亚急性脑缺血，其具有较长的可干预时间窗，如能早期识别及干预，将能有效阻断病程进
展、预防脑血管相关事件的发生。这符合中医学“未病先防、既病防变”的疾病防治理念，可极大地减轻社会、家庭及患者的经济负担，产生较好的社会效益。
如今，CCH的诊断标准及治疗方案长期未达成共识，年国际疾病与相关健康问题统计分类第10版(InternationalClassificationofDiseases10thRe-
vision，ICD-10)和年发布的《中国脑血管疾病分类》将其列入缺血性脑血管病的一种。
CCH的基础研究较多，大多利用动物模型探讨CCH损伤的病理机制及其干预，但是临床研究较少，并且主要集中在中国、俄罗斯和日本，CCH在多种脑血管相关疾病的发生发展中发挥重要作用，可导致脑白质脱髓鞘、脑梗死和血管性认知功能障碍。因此，在对其病理生理机制深入研究的基础上，探讨其临床诊断及干预手段对于缺血性脑血管疾病和血管性认知功能障碍的防治具有重要的临床意义。
本共识根据相关文献及CCH的临床研究证据，结合专家的临床诊疗经验共同制订，主要涉及CCH的诊断及药物等治疗，力争在符合中、西医临床实践的基础上，做到中西医优势互补，以进一步提高CCH的中西医结合诊疗的规范化，使广大临床医生尤其是从事CCH诊疗的医务人员，更充分地认识和了解
CCH及其临床诊疗策略，清晰CCH概念，完善CCH的临床诊断和治疗。
本共识内容包括了CCH的概念及其历史发展过程、流行病学、病理生理、临床表现及中医证候类型、辅助检查、临床评估、诊断、中医辨证论治和中西医结合综合治疗原则及预后。
应明确的是脑血液循环障碍是本病的共性，治疗原则上均应以活血化瘀、改善血循环为基本治则。中西医绪合分型的原则是建立在能使广大中西医临床医生理解、接受并具可重复性的基础上。分型标准是根据目前各种代谢障碍性疾病和心理障碍性疾病占多数的现实，结合国人体质特点，在中医辨证的基础上结合本病常见的发病因素和临床表现归纳简化而形成的。
需要说明的是，本共识仅根据患病人群的临床表现特点和专家经验，在分型及治疗上借鉴了现代医学、中医学理念和诊疗方法，为使其能被广大的西医同道所理解并重复，将中医复杂的辨证简化而形成的中西医结合专家共识，医院、医院医院的医务人员均能在临床中借鉴并使用，不作为医疗行为标准或规范。
2CCH的概念及其历史发展过程
2.1CCH的概念
结合《中国脑血管疾病分类》，CCH是指大脑广泛性或脑的前后循环供血区局部性血液供应减少状态。患者多为中老年人，临床表现为头重、头晕、头胀、头痛、记忆力下降或注意力不集中等。神经系统检查常无局灶性症状和体征，辅助检查可有脑动脉硬化、脑血管狭窄、脑白质变性、脑萎缩，或有慢性心脏功能障碍以及全身慢性系统性疾病的证据（如长期慢性贫血和营养缺乏等）。
鉴于目前对CCH缺乏公认的定义，建议将CCH的定义概况为：由于长期的血管病变或循环障碍所导致的脑供血减少，因失代偿而引发的一系列临床综合征，患者症状出现时间一般在失代偿后3个月以上，可持续存在或间断性发作。病因方面包括直接导致脑供血减少的各种血管结构改变、心脏病变、血压改变或多种原因导致的血液流变学改变等。慢性脑灌注减少既可为全脑的（如心排血量下降和低血压等），也可为局部的（如一侧颅内外大动脉血管狭窄等）。失代偿指脑血流量已有下降并导致组织代谢和（或）轻度脑功能障碍。
2.2现代医学认识
现代医学对本病的认识最早来源于对脑动脉硬化的概念。临床观察发现，老年
人出现头晕、头昏及头痛等症状多具有动脉硬化的证据（如眼底动脉改变等），在排除其他疾病后将其诊断为“动脉粥样硬化症”。ICD-9和年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订的《脑血管病分类草案》还有“脑动脉硬化症”这一病名，但由于“脑动脉硬化症”的概念和临床诊断标准长期存在分歧，是否应作为疾病单元争论较大。
世界卫生组织（年）、美国国立神经疾病与卒中研究所的脑血管疾病分类(Ⅲ)（年）、中国脑血管病学组（年）相继在脑血管病分类中取消了“脑动脉硬化症”这一诊断类型。
年，日本厚生省委托“脑动脉硬化性疾病的定义及诊断标准研究班”进行研究，提出“慢性脑供血不足(chroniccerebralcirculationinsufficiency,CCCI)”这一诊断名称。年，日本第16次脑卒中学会提出对临床具有脑循环障碍引起的眩晕、头重等各种症状，而又无脑局灶体征、头颅CT未见器质性脑血管病变的患者，正式命名为“CCCI”。
年，日本再次修订时将并发脑梗死和腔隙性脑梗死者排除，试图使CCCI成为脑血管疾病中一个独立的疾病，诊断时主要强调存在脑血管病危险因素和脑动脉硬化结构性血管病变及血流动力学障碣，有慢性脑功能障碍症状，确诊需要有明确的血管狭窄、脑白质改变或脑血流量下降的其他证据。年，ICD-10再次增加了“CCH”这一诊断，但无诊断标准。年，日本提出了CCCI的诊断标准，并将其做为脑血管疾病中一个独立的疾病实体。
年，俄罗斯学者亦提出“CCH”的概念，但与日本所提概念不同，将CCH分为3期：早期表现为脑缺血的早期症状和体征；中期表现为短暂性脑缺血发
作(transientischemicattack，TIA)和脑梗死；晚期为脑梗死后遗症和复发梗死期。年，《中国脑血管病分类》将CCH列为缺血性脑血管病分类之一，仍无诊断标准。为避免因发病因素复杂而出现概念的模糊，本共识沿用日本及我国专家的意见，仅针对因动脉粥样硬化导致的CCH讨论形成。
在社会和医学快速发展的今天，为适应新形势并体现中国特色医学优势，将CCH客观归类于缺血性脑血管病中，补充中西医结合诊断标准、证候分类及治疗原则与用药，力求使其通俗易懂并对脑血管病临床诊断用药具有一定的指导意义。
2.3中医学认识
中医学中并无与“CCH”相应的病名，但结合其临床症状表现，本病应归属于“眩晕“范畴，也散见于“不寐”、“痴呆”、“郁病”等疾病中。其病因病机复杂，与情志失调、饮食不节、劳倦过度及年老内伤虚损、脏腑功能减退等因素有关，最终导致人体阴阳失调，气机升降失职，痰湿内阻，浊气上逆，瘀血停滞，或肝肾亏虚，脑窍失养。其病机分虚实两端，以气血亏虚、肝肾亏损、髓海不足为本；以气机升降失职、浊气上逆瘀阻蒙蔽脑窍为标，属本虚标实之
证。病位在脑，与心、肝、脾、肺、肾密切相关。
早在《黄帝内经》就有类似病证的论述，《灵枢·海论》日：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”；元代朱丹溪提出“无痰不作眩”，指出“痰”是本病发生发展的主要病机；明代虞抟在《医学正传》中首创了“血瘀致眩”之说；明代张景岳主张眩晕以“虚”立论，提出“无虚不作眩”的理论；清代张锡纯对本病的症状及预后有了较为深刻的概括，其在《医学衷中参西录》论脑贫血治法”中提出脑供血不足病情轻者表现为头昏、疼痛、精力不足，病情严重者表现为昏仆、肢体偏枯痿废，进而可引起中风病。概括而言，历代中医学家对类似CCH病因病机及证候的认识多集中在“痰”、“瘀”、“虚”三个方面。
3CCH的流行病学
CCH是中老年入的常见病、多发病，也是卒中、血管性痴呆、宾斯旺格病等多种疾病发生、发展的重要原因。据年度中国流行病学调查报告显示：65岁以上的人群中2/3有CCH病史，在50—65岁人群中约50%有CCH病史，45~50岁人群中亦存在25%的CCH。年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异
常、饮食结构不合理导致的肠道菌群变化、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、代谢综合征等是导致CCH主要的危险因素。
4CCH的病理生理
CCH从时间方面而言，是一个漫长的、进行性的过程；从程度方面而言，CCH不同于急性缺血性脑梗死，它是脑灌注不能满足正常脑代谢需求，但尚未造成缺血性梗死的状态。
正常的人体脑血流量50—60mL/(g．min)，当脑血流量18mL/(g．min)时，会出现细胞电活动及膜衰竭，导致脑细胞死亡，即脑梗死，而当脑
血流量处于20—40mL/(g．min)时，可出现葡萄糖利用和蛋白质合成障碍及一系列病理生理学改变。长期的低灌注状态可导致神经功能障碍，而脑组织无梗死。
动物模型研究发现，CCH的脑组织病理学改变包括肉眼观皮质萎缩，镜下观可见皮魇和海马神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和毛细血管床的改变等
CCH的损伤机制包括神经递质改变、氧化应激、免疫炎性反应、突触结构和功能异常、线粒体功能受损和神经细胞凋亡等。健康成年人随着年龄增长，脑组织的血流量缓慢减少。动脉粥样硬化、高血压和其他心脏疾病可导致心输出量轻度降低和脑动脉血管狭窄的发病率增加。同时，脑组织氧摄取分数增加、静脉氧合量降低和脑血管反应性下降随年龄增加而愈加明显。因此，老年人脑血流储备能力低下，具有血流动力学异常的高风险，加之氧供和氧耗之间平衡状态的改变，对缺血耐受力降低，更容易发生慢性的脑缺血性损伤。
5CCH的临床表现及分型
5.1CCH的临床表现
CCH起病隐袭，症状持续时间长，临床无特异性表现。
5.1.1一般症状
患者可能有一种或多种不适主诉，如头痛、头晕、头昏、头胀、头沉、脑鸣、全身疲乏感明显或局部的不适感等，多不伴有神经系统局灶体征，部分患者可有肢体麻木或无力、耳鸣、听力下降、视力下降、大小便控制能力下降等主诉。
5.1.2睡眠障碍
绝大多数患者可出现不同程度的睡眠异常，常以失眠为主诉就诊，如入睡困难、多梦、早醒、再入睡困难、日间思睡、夜间失眠。
5.1.3情绪改变
多表现为情绪低落、烦躁、易怒、神情淡漠、对新鲜事物不感兴趣筹，部分患者可能出现抑郁、焦虑等表现就诊于精神或心理专科。
5.1.4认知障碍
患者可出现反应迟钝、注意力下降、行动迟缓，其中近记忆力障碍可能是此病的早期症状，此类患者以健忘为主诉就诊者居多，症状多无特异性。
5.1.5其他临床表现
部分患者可出现面色晦暗、口唇紫暗、胸闷胸痛、恶心、厌食纳少、胃脘胀痛、胁胀胁痛、消化不良等。
5.2CCH的现代医学临床分型
临床上常按病因、缺血区域和缺血程度进行分型，但尚缺乏足够的依据。
5.2.1按病因分型
(1)大血管狭窄型：有颅内外大血管的动脉硬化性狭窄或闭塞。(2)小血管穿
支动脉病变型：可有类似脑小血管改变特点如白质疏松、血管周围间隙扩大等，包括动脉硬化性和各种遗传性脑小血管病，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebralautosomaldomi-nantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL)等。(3)循环障
碍型（低灌注型）：包括低血压、心功能不全、主动脉瓣病变等心源性或其他血流动力学异常所致的脑灌注不足等。血液成分改变如真性红细胞增多症、异常蛋白增多症等所导致的高凝血症亦有可能导致本病。本共识仅限于前两型。
5.2.2按缺血部位分型
(1)后循环（椎一基底动脉系统）缺血型。该型最常见，一旦发展成椎一基
底动脉供血区脑梗死，其病死率达20%~30%。其分型依据为：①具有持续性椎一基底动脉供血不足症状：主要以头晕、行走不稳感、倾斜感、站立不稳感或头重脚轻感为主，一般不伴恶心；症状重时可有短时眩晕，伴轻度恶心、视物模糊、肢体乏力等。上述症状可有波动性，时轻时重，体位变动时或行走时间较长时头晕加重，卧位时减轻或消失。②无脑部局灶性神经体征。③MRI无后循环供血区梗死病灶，可有轻度脑萎缩、四脑室轻度扩大等。磁共振血管成像(MRangiography，MRA)或X线计算机体层血管成像(白癜风最好的医院昆明白癜风权威医院
