我市召开宣城市打击欺诈骗保新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式
出席会议人员
会议进行中
市医保局局长周小红发表讲话
医疗保障是事关人民群众健康福祉、惠及千家万户的重大民生工程。医疗保障基金是群众的治病钱、救命钱，事关参保人员的切身利益，事关医保制度的长远发展，也事关整个社会的和谐稳定。加强医保基金监管、维护基金安全责任重大、刻不容缓。
4月3日下午宣城市医保局、宣州区医保局举行新闻发布会，启动开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。市医保局副局长陈新道就打击欺诈骗保专项行动进行新闻发布，区医保局局长潘培林宣读《打击欺诈骗保行为维护医保基金安全倡议书》，医院、康宁连锁药房代表做承诺发言，市医保局局长周小红对我市打击欺诈骗保专项行动作出部署。会上还聘请了15位“两代表一委员”作为医疗保障社会监督员，并向社会公布市直和各县市区举报电话和邮箱。
来自新闻媒体代表、“两代表一委员”代表、市直有关部门负责人、定点医疗机构零售药店负责人以及市县医保局干部职工总计余人参加启动仪式。
一、欺诈骗取医保基金含义
欺诈骗取医保基金是以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者医疗救助、城乡居民大病保险等其他社会医疗保障待遇的行为。
二、专项行动的目的、范围、对象和内容
打击欺诈骗保，加强基金监管是年国家医保局的重点工作，也是我市医保系统全年重点工作，按照国家和省医保局统一部署，5-8月，我市将在全市范围内开展专项治理工作。此次打击欺诈骗保专项行动聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保（合）人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
三、工作重点
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，按照其服务特点确定监管重点，二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买其他商品行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办大病保险的商业保险公司），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
四、查处问责
对于发现存在违规行为的协议定点医疗机构和零售药店，通过约谈限期整改、通报批评、暂停医保服务、解除协议、列入医保黑名单、行政处罚、移交司法机关、追回医保基金等方式依法依规处理。对于发现存在违规行为的参保人员，通过约谈、暂停医保卡结算、移交司法机关、追回骗取医保基金等方式依法依规处理。
五、举报奖励
依据省医保局、省财政厅联合印发的《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，经举报查实欺诈骗保金额5万以上（含）的，给予举报人查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以精神奖励为主。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。
我市举报
市医疗保障局、宣州区医疗保障局、郎溪县医疗保障局、广德县医疗保障局、宁国市医疗保障局、泾县医疗保障局:、绩溪县医疗保障局、旌德县医疗保障局。
六、下一步工作的着力点
此次启动仪式吹响了我市打击欺诈骗保的集结号，市医保局将创新监管方式，建立健全综合监管协调机制。一是开展飞行检查。逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期组织市县两级医保部门交叉互查，通过飞行检查督促指导地方工作。二是建立“黑名单”制度。探索医保诚信体制建设，建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒的威慑力。三是引入第三方服务。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险公司等第三方参与基金监管。通过运用智能审核或监控系统、第三方专家病案审查等方式，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。四是推进实施智能监控视点。升级完善信息系统，加快运用互联网大数据与视频监控等技术手段，提升医保实时监控和智能审核水平。五是健全查处机制。落实举报奖励措施，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程，依法保护举报人合法权益。
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