来访背景
年秋，一个弗洛伊德熟悉的医生要弗洛伊德检查一位年轻的女士，伊丽莎白·冯·R小姐，24岁，她患有腿痛已经两年多了，并且走路困难，这位医生认为她是一个癔症患者。
家庭背景
伊丽莎白·冯·R小姐这几年家中遇到许多不幸，没有多少快乐。首先是父亲去世，然后是母亲接受一个重大的眼部手术，不久已婚的姐姐坐月子后长期患心脏病而撒手西去。所有这些困境及照顾病人大都落在该病人身上。
初诊印象
伊丽莎白·冯·R小姐看上去理解力强、智力正常，忍受着她的烦恼，使弗洛伊德不禁想到这是一种癔症泰然漠视。她走路时身体上半部前驱，但没有用任何拐杖支撑。
主诉
诉说走路时感到疼痛，走路和站立时容易疲劳，休息片刻后，疼痛减轻，但症状并未完全消失。
既往病史
疼痛定位相当大，在右大腿的前面，从这里经常向周围扩散，而在该部位疼痛强度最大。在这部位，皮肤和肌肉对压力和捏起特别敏感，整个两腿多少都可以观察到类似现象。肌肉甚至比皮肤对疼痛更为敏感，但大腿是疼痛最敏感的部位。各反射显示中等强度，无其他症状，所以无理由疑及任何严重的器质性感染的存在。
在过去的两年中，该病逐渐发展，强度有很大的变化。
弗洛伊德诊断为癔症的原因
1.描述疼痛有模糊特征。患器质性疼痛的病人除非他有神经质，在描述病情时才会如此肯定和镇静。一个神经衰弱患者描述疼痛时给人的印象是，他正在从事一个困难的、他的能力不太胜任的动脑筋的工作。
冯·R小姐的症状是以相反的方式表现的，她总是把自己的症状放在相当重要的位置，驱使治疗师下结论，她的注意力语序放在别处，疼痛只是个附带现象——她的注意力可能放在与之有关联的思想或情感上。
2.如果刺激患器质性疾病或神经衰弱患者的疼痛敏感部位，病人的脸会表现出不适或身体疼痛。在检查中有退缩和拒绝检查的表现。而在冯·R小姐这个案例中，如果压和提起她两条腿痛觉过敏的皮肤和肌肉，她的脸呈奇特的表情，是一种快乐而不是疼痛。
她大声呼喊——弗洛伊德不禁想到，她犹如有一种激起情欲的、令她高兴的感觉，她的脸变红，头向后仰，双眼闭起，身体后倾。这样子只能说她的疾病是癔症性的，而刺激触及到了产生癔症的区域。
捏她的肌肉和皮肤时，她脸上的表情没有明显的疼痛的样子，可能这与隐藏在疼痛背后的主题想法比较一致，刺激她的身体部位，激起了她联想的某些思想。
治疗假设
此病是混合型的，冯·R小姐痛觉敏感主要影响肌肉，常见的慢性肌肉的风湿病——肌肉的风湿性浸润最常见的表现是对压在肌肉上时有弥散的或局部的敏感性。在肌肉中有无数硬纤维，它们似乎特别敏感，可能存在肌肉的器质性改变，神经症本身又附于此病，症状就被夸大。
治疗技术
弗洛伊德最初用持续的、系统的按摩和用感应电流刺激敏感的肌肉，弗洛伊德一直自己对她的两腿用高强度的电流进行治疗。伊丽莎白·冯·R小姐似乎十分喜欢由高强度电流所产生的疼痛性电击，作用越强，就越是把她的疼痛推向不太重要的背景。
四周后，弗洛伊德提出用另外一个方法来治疗她，没有遇到她任何抵抗。
对癔症病人进行心理宣泄治疗时，治疗师自问的第一个问题是，病人是否知道病情及疾病的促发原因，若是知道，就无需使用特殊的技术，使她复述患病情节。医生对她感兴趣，理解她，让她去感觉，认为她有希望痊愈，这些决定了患者会放弃那自己的秘密。弗洛伊德一开始就似乎感到，伊丽莎白小姐意识到她疾病的根由：她面部的表情皆是一种隐蔽的感觉。
开始时，弗洛伊德并没有使用催眠术，在她阐述时不能胜任记忆时，之后会采用催眠术。由此，弗洛伊德获得了一个程序，这个程序是一种清除一层又一层的病态心理素材，可以比作挖掘废墟的技术。
病人告诉治疗师她所知道的内容，治疗师仔细地注意某些思路中存在的隐秘点，或在因果关系中似乎遗漏的某些联系。通过催眠进入她的记忆更深一层。
治疗过程
她的疾病过程是一个令人厌烦的故事，有许多不同的痛苦经历组成。当她诉说时，不是处于催眠状态，她躺下来，闭上眼，弗洛伊德也不反对她偶尔睁开眼，变换她的位置，坐起来等。当她叙述的故事比通常更令人感动时，她似乎或多或少进入类催眠状态，此时她会躺着不动，紧闭双眼。
记忆最表层内容
她是家庭3个女儿中最小的一个，很脆弱地依附于她的父母，她的青春是在匈牙利的庄园中度过的，她母亲的健康问题如眼病和神经质状态常常令人烦恼，她与父亲特别亲近。她父亲是一个世上有生气的男人，她常说把伊丽莎白·冯·R小姐当做儿子和朋友，能和他交流思想，她的心理素质已离开人们喜欢看到的在一个女孩身上实现的理想。父亲开玩笑地称她为“不要脸的”和“自信的”，说她会很难找到丈夫。
事实上，伊丽莎白·冯·R小姐不满自己是个女孩，充满着野心勃勃的计划，她对牺牲自己的喜好和自由、应该结婚的建议感到愤慨。她滋长了从父亲那继承来的傲慢、从家庭中来的威信和社会地位。出于无私，她把母亲和姐姐放在首位，偶尔也能完全调节父母的不和。
鉴于对女孩年龄的考虑，家庭决定移居首都，在那里，伊丽莎白能够短期内享受家庭充裕和较快乐的生活。
创伤情境1
一个意外的打击破坏了家庭的幸福，她父亲隐瞒或可能自己疏忽了他长期身患的心脏病。一天，当患肺水肿被抬回家时，他已不省人事，被护理了18个月，伊丽莎白自认为她在照顾病中的父亲方面起了重要的作用。她睡在父亲房里，如果他在晚上叫她，她就醒来。
在白天照顾父亲期间，她强迫自己看上去快活。她疾病的开始也许就与照顾父亲时期有关，因为她记得在最近6个月整天卧床，其一半理由是已描述过的疼痛，她断言疼痛很快会过去。事实上，她父亲死后不到两年，因疼痛而不能走路。
父亲去世，有四个女人组成的家庭出现了裂口，亲戚关系断绝，母亲的健康问题明显，伊丽莎白·冯·R小姐抱着强烈的希望——她的家可能不久会找到某些东西代替失去的快乐，并照料者仍活着的母亲。
创伤情境2
她的姐姐与一位很有才能和精力充沛的男人结了婚，他得到了相当重要的地位，智力也肯定他有宏伟的前程，但他显出病态的敏感和自我中心的坚持着自己的爱好，不顾及老夫人，伊丽莎白一有机会就与他斗争。
她要重建过去家庭的快乐，被扰乱，令她痛苦和失望，她不能原谅姐姐的柔顺和逃避对此介入，后来由于伊丽莎白的反对，也由于她姐夫的晋级，他们的小家庭就移居到奥地利的一个遥远城镇去了，由此又增加了母亲的孤独。伊丽莎白感到自己的无助，她不能补偿母亲已失去的快乐，不能实现在她父亲死时所形成的愿望。
创伤情境3
她第二个姐姐的婚姻似乎为家庭带来了较好的前景，二姐夫虽然智力不太出众，但对有教养的女士比较照顾，这对夫妇住在母亲的临近，伊丽莎白十分喜爱他们的孩子。不幸的事情是，在孩子出生的那年，母亲的眼疾治疗使她必须在黑暗的房间里待数星期，手术不可避免，而手术的不安又恰遇她第一个姐夫迁居，母亲做完手术后，这三个家庭在避暑圣地相聚在一起，伊丽莎白第一次摆脱悲伤和畏惧，出现了快乐，但也在这期间，伊丽莎白的疼痛和局部运动能力减退发生了。
开始只有短暂的疼痛，在浴室小温泉洗热水澡后，第一次出现剧痛，而在这几天前，有半天的常规步行，她们把这与疼痛联系起来，认为是过度疲劳或是感冒的缘故。
从这时起，伊丽莎白就是这个家庭中的病人，夏天她和母亲去奥地利的阿尔卑斯山的加斯汀接受水疗，但又出现了新的焦虑，二姐姐又怀孕了，情况不太好，已卧床不起，她们就被很快召回了家。当她们进入病房时，已经太迟，来不及与她的二姐诀别了。
她姐姐是因怀孕而加重心脏病去世的，且认为心脏病是从她父亲的家系中遗传下来的，她们责怪医生，也不能饶恕不快活的鳏夫姐夫，责怪他接连两次造成的怀孕，危及了妻子的生命。
伊丽莎白的思想一直被无间断的忧伤想法占据着，她再次明白，希望她母亲得到的一切已成泡影。两个姐夫之间也发生了争执，可能的原因是鳏夫提出了经济上的要求，大姐夫声称不合理，鉴于她母亲现在的悲伤，这种要求可被描述为一种最坏的敲诈。
不顺的命运以及她欲重新恢复家庭过去辉煌的一些小计划的造成的痛苦，她爱的人死得死，走得走或疏远。她过了18个月几乎完全与世隔离的生活，除了照顾母亲和自己的疼痛之外，什么也不想。
这是一系列不幸的故事，有一系列的激变组成的病史，但没有什么可解释她为什么患上癔症，或为什么她的癔症采取的是痛苦的步行无能这种特定的方式。弗洛伊德认为，也许可以这样假设：在病人的痛苦心理意象，与同时体验的身体疼痛之间形成了一种联系，她把身体的感觉当做心理感觉的象征。但这样一种替代的动机是什么呢？它在什么样的时机下发生呢？
在第一阶段治疗中，她总是重复道：她仍感到有病，她的疼痛像以前一样糟；当她看着弗洛伊德时，就好像她的失败带有一种狡猾的满足，弗洛伊德不禁想起她父亲对心爱的女儿的判断，她常常是“不要脸的”和“举止不良的”。
弗洛伊德决定在病人处于扩充的意识状态下，向她直接提问，问她两腿第一次出现疼痛时的心理意象，弗洛伊德将病人置于深度催眠中，但遗憾的是，弗洛伊德观察到她的程序不能置她于除了复述之外的任何状态。只是她不再洋洋自得地抗议：“我没睡，你知道，我是不能被催眠的。”
在这个极困窘的困境中，弗洛伊德又使用了借装置把压力置于她头顶的方法。在使用这方法时，伊丽莎白·冯·R小姐保持了长时间的沉默，然后在弗洛伊德的坚持下，开始回忆起另外一些事情。
创伤情境4
她想起一个晚上，在一次晚会上，一个年轻的男人送她回家，还有回家后，在父亲病床前的感觉。这是第一次提到的年轻男人，而且是个秘密，除了她的一个挚友，她没有把这个年轻男人以及想要与这个年轻男人恋爱，正式地介绍给她的亲戚们。这个男人是一个长期与他们和睦相处的家庭中的儿子，住在她们以前的庄园附近，是个孤儿，对她父亲很亲近，追求自己的事业，他把对她父亲的赞美延伸到这个家庭的女士们。
他们经常在一起阅读，交流看法，他逐渐滋长了一种相信他爱她、理解她这件事。不幸的是，他不比她大，也还不能自立，她坚定地等着他。
但由于她父亲病情的严重，她花费很多精力照顾父亲，他们之间的见面愈来愈少，那个夜晚代表着她有真正的感情高潮，但回家后，发现父亲病情恶化，于是她非常痛苦地责备自己为了个人快乐，而牺牲了这么多时间。这是她最后一晚上让父亲独自待在病床上，以后他们就很少见面。
在她父亲死后，这个年轻男人似乎出于考虑她的悲伤而躲避着她，他的生活历程也改变了方向，她也逐渐使自己明白，他对她的兴趣已转移到别人身上，但无论如何，初恋的失败仍刺伤着她。
弗洛伊德找到了她第一次癔症性疼痛的原因，她让自己享受极度快乐的感觉和回家后看到父亲的状况变遭之间的对立构成了一个冲突，即一种不相容的情境。这个冲突的结果是，性欲的观念被联想所压抑，而附着于那个观念的情感往往被强化或唤起了生理性的疼痛，这种疼痛以前是自发的或者短暂的，这就是一个用于防御目的的转化机制。
弗洛伊德没有成功地从她的记忆确认，当她回家的那会儿直接发生了转换，而特别突出的情况是，当她父亲召唤她时，她从床上跳下，光脚站在冰冷的屋子里，因为她在诉说腿疼之外，也诉说痛苦的冰冷感觉。这个因素对她的疾病有着某种重要性，但弗洛伊德还是不能掌握发生转换的情景。
她只记得有一次疼痛的发作，仅仅持续了一两天，也没引起她的注意。弗洛伊德针对疼痛的第一次出现向她提问，一再尝试也没有追踪到第一次疼痛的任何心理原因，弗洛伊德试图假设，事实上没有任何心理原因，可能就是轻度的风湿病，确信是个器质性疾病，在以后的癔症中被复制。
疼痛的模糊性是由于分析指出了心理兴奋转换成身体上的疼痛。随后，第一次转换理由的发现被打开后，病人不久就惊异地报告，她的疼痛为什么从右大腿特定的区域发散开来，最疼痛的地方是每天早晨是她父亲习惯于把他的腿搁在她现在最疼痛之处，而她因该处很肿用绷带绕了起来。这情形已发生了数百次，直到现在她才注意到两者的联系，因为这是非典型的引起癔症区域。
然后出现了一个非常明显的事实，即当他们开始工作时，病人通常没有疼痛，如果向她提问或轻压她的头部，唤起她某种记忆，疼痛的感觉开始出现，常常是锐痛，以致病人开始惊起，并把手放在疼痛点上，这种疼痛在记忆的作用下以致持续着，当她要告诉弗洛伊德一些基本的和决定性的内容时，疼痛就达到极点，而陈述到最后一个词语时，疼痛则消失。
如果她停止说话，但承认还有疼痛，弗洛伊德就知道她还有事没说出来，就坚持要她继续讲下去，直到疼痛没有为止，只有激起了她新的回忆。
弗洛伊德发现，当她在催眠术中讨论她照顾生病的父亲、她与年轻朋友之间的关系，或她生病第一阶段经历的意外事件时，她的右腿便疼痛起来；当弗洛伊德激起有关她死去的姐姐或两个姐夫的记忆时，她左腿的疼痛就出现了。经过进一步研究后发现，每一个所回忆起的疼痛感的心理决定因素都与她两腿的疼痛区域的某一点有关联。
最初她右大腿的痛与她照顾父亲有关，疼痛区域已从这点新的创伤而延伸到临近区域，因此，这不是一个单一的躯体症状，而是联系到心理中各种记忆情结。
弗洛伊德把注意力转向了步行不能的全部症状情结，与这些疼痛区域之间的联系，由此引发了两件事。第一件事，她把所有与疼痛有关的生活经历按站着、坐着等分成几组。例如她父亲因心脏病发作而被带回家时，她靠门边站着，惊恐中她站着不动，宛如固定在地上一样。
到害怕的场面再次出现时，她再一次站了起来，好像被她姐姐临终的符咒镇住似的。这整个的连锁记忆可以用来显示她的疼痛与站立有这合理的关系。但这些意外事件中必然存在着另外一个因素，使她的注意力正好放在自己的站立上（或行走、坐等），结果导致了转换。
Theend
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