小编简述：每周四在本号转载“在线精神健康大学《督导与研究》”的有关心理健康问题的访谈，由美国精神医学专家张道龙主持和督导。
紧张低落全身哆嗦，
可我不知为啥焦虑
咨客，男性，独生子，30岁出头，高中，销售工作，已婚已育。10年前，患者母亲车祸去世，患者开始出现紧张，全身哆嗦，情绪低落，吃不下东西，夜间睡眠差的症状。脑子里反复出现母亲车祸的情景，未经治疗，半年后症状缓解。1年前，工作中竞争压力大，开始出现心烦、焦虑、坐立不安的症状，食欲下降，到某私人诊所就诊，诊断为焦虑症、抑郁症，给予劳拉西泮1毫克，每日两次；米氮平每晚15-30毫克；坦度螺酮10毫克，每日三次；舍曲林75毫克，早一次，症状改善较明显，一直坚持服药。
今年五月份，因工作压力大，症状反复，表现为全身紧张抽搐、焦虑不安。医院就诊，诊断为焦虑抑郁状态，给予奥氮平5毫克，口服每日三次；草酸艾司西酞普兰片20毫克，口服每日一次；马来酸氟伏沙明50毫克，口服每日三次；养血清脑颗粒4克，口服每日三次；丙戊酸镁缓释片0.25克，口服每日三次，症状有所改善，家属要求进一步治疗，住院治疗。初步诊断：伴有焦虑症状的抑郁发作，创伤后应激障碍，心电图显示QTc间期延长。治疗计划：逐渐减服奥氮平片和马来酸氟伏沙明片的剂量，维持草酸艾司西酞普兰片20毫克，早一次，加用盐酸丁螺环酮片和阿普唑仑片缓解患者焦虑。加用电子生物反馈治疗和重复经颅磁刺激治疗等物理治疗。
咨客提到回忆母亲当年有可能就是抑郁症，车祸身亡可能是自杀，自己也感到害怕。本次咨询，咨客想要知道自己是什么问题，抑郁和焦虑如何改善。
第一步，评估焦虑症状从何来。
1、咨客提到自己紧张时，腿、胳膊、手臂、胃都难受。
2、张医生想寻找咨客焦虑的加重和减轻因素，咨客提到孩子上学的事令他着急过，其他原因不太分明。
3、咨客焦虑症状加重和减轻因素似乎还没摸清楚，但明确早上醒来焦虑，一天下来就好一些；活动后会好一些；住院治疗会好一些;
1.张道龙医生：你好，讲讲你的困扰吧！
2.咨客：您好，我想了解一下，现在我紧张、焦虑的时候特别严重，腿也没劲儿，放射到肩膀、手臂，胃里开始抽搐，紧张、焦虑得不行，在这种情况下有什么办法吗？
3.张道龙医生：什么情况会引起你的焦虑呢？
4.咨客：不知道，没有原因就开始焦虑了，焦虑的时候不能躺着，得一直走。
5.张道龙医生：一个星期是七天，有几天处于焦虑的状态？
6.咨客：三、四天。
7.张道龙医生：每个礼拜的三、四天有这个症状，其他那三、四天还好？
8.咨客：不是，我头两天好一点，现在又反复了。
9.张道龙医生：我想说的意思是，你有的时候好，有的时候不好，一年天，不是天天都这样，对吧？
10.咨客：对。
11.张道龙医生：好的时候和不好的时候有什么区别吗？一个星期七天，四天有这个毛病，三天没有这个毛病，这中间有什么不一样？
12.咨客：没有，我刚来住院的时候调整好了，后来由于自己的原因又犯了，心里一着急又犯了，犯了以后，心里特别难受，难受的时候就这样。
13.张道龙医生：经常因为什么事儿着急呢？
14.咨客：因为家里事着急了一次。
15.张道龙医生：如果家里发财了、捡一百万应该不着急呀？
16.咨客：呵呵，是。
17.张道龙医生：家里什么事儿让你急呢？
18.咨客：孩子上学的事儿。
19.张道龙医生：每次都有这个经验吗？什么事儿一着急上火就出现胃也疼，腿也疼，胳膊也疼。
20.咨客：我不是胃疼，是胃紧张，放射到全身，能拓展到腿和背部、手臂，特别紧张。
21.张道龙医生：你往往是听到了不好的消息会紧张，有这些症状，是吗？
22.咨客：没有原因的时候也会这样。
23.张道龙医生：一般人不大可能坐在那儿突然之间看着表，到了一定时间就紧张了，会吗？
24.咨客：不是，我是早晨醒来的时候容易紧张，慢慢一天这种焦虑就下去了。
25.张道龙医生：上午轻、下午重，早晨起来的时候更重？
26.咨客：起来的时候更重，活动的时候稍微好一点。
第二步，了解病程、家族史和社会因素，病情概貌渐渐清晰。
1、由于听到他说活动后会好一些，张医生紧接着问咨客是否喜欢运动，他给予否定回答。
2、确认病程：10年前犯病，好了又发，主要门诊治疗，最近严重了才住院。
3、了解到咨客睡眠、食欲、体重都受到负面影响。
4、寻找缓解因素，咨客先说靠自我心理治疗，后来又说靠“时间”。用药和运动令其焦虑减轻。
5、寻找加重因素，咨客说自己做销售工作，指标给他带来压力。
6、了解咨客从小是否有焦虑，家族中是否有焦虑病史。答案都是否定。
7、咨客一口否认母亲的意外给自己带来影响。
8、了解咨客家庭、孩子情况，咨客否认这些给自己带来焦虑，说是一切都OK。
9、咨客希望了解如何预防复发。
27.张道龙医生：活动之后就好了，不一定非得听到负性的事儿才有症状。你平常喜欢体育运动吗？
28.咨客：不太喜欢。
29.张道龙医生：你这个病有多长时间了？
30.咨客：这个病十年以前开始有的，半年之后自己好的，最近两、三年反复犯，一直在门诊吃药，感觉不好，然后就住院了。
31.张道龙医生：为什么十年前那次就变好了呢，是因为吃药还是自己慢慢就好了？
32.咨客：当时不知道是抑郁症，慢慢情绪低落，不能吃饭，经过自己的心理调理，半年后好了。
33.张道龙医生：心理是怎么调解的？
34.咨客：这个主要靠时间。
35.张道龙医生：也就是时间是最好的良药。
36.咨客：当时症状比较轻，没有焦虑，现在是焦虑已经超过抑郁了。
37.张道龙医生：焦虑超过抑郁，还有别的症状吗？
38.咨客：现在没有别的症状了，就是焦虑。
39.张道龙医生：焦虑影响你睡觉吗？
40.咨客：影响。
41.张道龙医生：食欲呢？
42.咨客：食欲也影响。
43.张道龙医生：体重有变化吗？变瘦、变胖？
44.咨客：变瘦。
45.张道龙医生：上次发病是因为妈妈出车祸，对吗？
46.咨客：那个已经不影响我了。
47.张道龙医生：对，但上次发病跟妈妈的离去有关系？
48.咨客：对，第一次是发病是的。
49.张道龙医生：你记得自己中小学的时候有这种容易焦虑的毛病吗？遇到考试，或是重要的事儿。
50.咨客：没有。
51.张道龙医生：小时候怕上学吗？
52.咨客：也没有。
53.张道龙医生：你所有这些病基本上都是妈妈出车祸之后有的问题，这些年时好时坏，对吗？
54.咨客：对。
55.张道龙医生：你现在住院用药后比原来变好了，还是变重了？
56.咨客：变好了。
57.张道龙医生：变好了是因为药物的原因，还是自己又调整过来了？
58.咨客：都有，我自己坚持做运动，药物也坚持吃。
59.张道龙医生：你住院以后坚持做运动吗？
60.咨客：对。
61.张道龙医生：住院前怎么不做运动呢？
62.咨客：住院前也做运动，就是做得少。
63.张道龙医生：现在做得多，是这意思吧？
64.咨客：对，现在走廊上一直走路。
65.张道龙医生：你做什么工作的？
66.咨客：做销售，这次犯病就是因为做销售压力大。
67.张道龙医生：你们销售是不是有配额，必须卖出多少东西？
68.咨客：对。
69.张道龙医生：所以这次就有问题了？
70.咨客：对。
71.张道龙医生：你今天跟我讨论什么问题？
72.咨客：我想问治愈以后怎么防止复发？
73.张道龙医生：你们家里人有这些问题吗？比如妈妈爸爸、兄弟姐妹，有这种毛病吗？爱焦虑、睡不着觉。
74.咨客：没有，就我自己。
75.张道龙医生：你是独生子？
76.咨客：我是独生子。
77.张道龙医生：太太做什么的？
78.咨客：做个体的。
79.张道龙医生：家庭收入还行吗？
80.咨客：还可以。
81.张道龙医生：有小孩吗？
82.咨客：有两个孩子。
83.张道龙医生：多大了？
84.咨客：大的上小学，小的上幼儿园。
85.张道龙医生：大的有没有不愿意上学的时候？
86.咨客：没有。
87.张道龙医生：小的呢，吃睡都挺好的？
88.咨客：都挺好。
第三步，揭示谜底，讨论干预方案。
1、咨客有焦虑障碍和转换障碍，一元论地解释，就是：高水平的焦虑。
2、生物方面，继续用药和规律运动。
3、心理方面，调整认知，区分真实风险和并不存在的担忧。
4、社会方面，做压力不那么大的工作。
5、鼓励咨客，让他确定这个毛病没有特化为其他更麻烦的毛病，而且还有特效药治疗，增强其治疗的信心。
89.张道龙医生：我现在总结一下，看你是不是想问这些问题，想问一下自己得了什么毛病，有人说焦虑、有人说抑郁，如果这次治好了能不能不像上次一样，那么快复发，对吗？
90.咨客：对的。
91.张道龙医生：好的。首先，先说你是什么问题，你的情况属于焦虑障碍，抑郁是继发的，有几种焦虑的表现，但是没有特定化。当年母亲出车祸，就有这种创伤，容易得创伤后应激障碍，但是没有特化固定在那个地方。你后面这些事儿，家里有些负性的消息，或是工作压力大，一压就垮，神经是非常脆弱的。一般都是女人容易焦虑，你也比较爱焦虑，遇点什么压力就大惊小怪，容易把自己闹得不行。实际上，别人也没有解雇你，你也没有破产，但感觉到很不安，这是焦虑障碍的表现，这几种焦虑没有特定到某一件事上。另外，你还出现一种转换症状，一旦出现压力大的时候，反射到胃疼、头疼，我们叫转换障碍。
92.咨客：这是什么障碍？
93.张道龙医生：我们叫转换障碍，过去叫癔病，是心理疾病造成了胳膊、腿疼，不是真的胳膊、腿断了，而是心理的压力躯体化。
94.咨客：对。
95.张道龙医生：所有的症状一元论解释都是焦虑。转换障碍的核心是焦虑带来的躯体症状，因为心里的压力没法接受，你一说躯体有毛病，大伙儿就容易同情你了。无论过去说的有创伤后应激障碍类的表现，现在的转换障碍，还是这些焦虑症状，它们三个共同的特点，用一元论解释就是：焦虑水平太高。
刚才我用的方法就是找出你的差别化，看什么因素使你变好。你自己找出来了，毫无疑问药物起到部分的帮助，更主要的帮助是运动。运动是治疗焦虑最好的手段，医院还是出去，除了吃药以外，最主要是规律性的运动。运动就是达到出一身汗标准的运动，而且合理运动没有副作用，用药物长期容易有副作用，把它当成一种治疗手段来做。这是生物学的手段。
96.咨客：嗯。
97.张道龙医生：其次，心理治疗上做认知调整，不管表现是转换障碍还是临床躯体症状，还是你妈妈对你的刺激，或是工作上的压力，是因为你的认知决定你这些情绪反应，总是不安全、害怕，妈妈不在了，担心任务完不成，这样就会有问题。本来焦虑水平特别高，导致了对这些问题有夸大的成分。要从认知上调整，实际上，妈妈不在了没有问题，单位也没有解雇你，是过度的恐惧反应，对未来的不安全感带来的。
98.咨客：嗯。
99.张道龙医生：再次，社会学的干预，找一个工作不需要有这种高业绩压力的、一个朝九晚五的工作，正常上下班拿工资就可以了。销售这类高业绩压力的工作对焦虑的人是一种折磨，做不做销售没关系，尽量不做那种有配额的，这样不会每天生活在焦虑和不安全感，或者不确定感之中。有焦虑的人本来就没有安全感，再放在不确定的环境当中更焦虑。
这就是生物、心理、社会的全方位干预，我之后会跟你的医生谈一下药物如何调整，心理上用CBT（认知行为疗法）解决这个问题，工作上不做那种有配额的，留心一些其他的替代选择。问题就是你有焦虑，横跨十年的时间，不幸有这个毛病，多种精神心理疾病，这是其中一个，不会立马治好。优点是既没有特定化，也没有发展成一个特别严重的病，这个病还有特效药和明确的治疗方法，这是好事儿。这样清楚吗？
.咨客：我十年以前是抑郁，我就是近两、三年做销售，慢慢变成了焦虑。
.张道龙医生：十年前就有焦虑，妈妈不在以后就有抑郁和焦虑，现在变成焦虑，总的来讲焦虑大于抑郁，妈妈不在后没有安全感，大小伙子不知道怎么办。
.咨客：特别焦虑。
.张道龙医生：就是这些带来的，焦虑是非常耗能的，长期焦虑的人都抑郁，但抑郁的人不一定有焦虑，你这两个都有了。干预的话，生物学上是药物加上运动，心理上做CBT，社会资源上找一个业绩压力不大的工作，不是每天有变化的工作，这样大脑才能静止，要不然白天吃不好、晚上睡不着，会影响体重，因为焦虑很耗能。得了病是不幸的，幸运的是有特效疗法，这次能变成跟上次一样达到临床上的治愈。这样清楚吗？
.咨客：很清楚。
.张道龙医生：还有其他问题吗？
.咨客：没有了。
.张道龙医生：谢谢你今天来参加访谈。
.咨客：谢谢张医生。
.张道龙医生：不客气，再见。
咨客的几种表现都可一元化为“高度的焦虑”。而“转换障碍”令他感受到躯体上的症状，却很难直接快速找到焦虑的缘由，他一开始甚至会否认存在令他焦虑的生活事件，听上去，这是他的防御机制在起作用。有经验的咨询师迂回讨论，最终确诊“焦虑障碍”和“转换障碍”，并获取他病情的加重和减轻因素，度身定制解决方案。
再次强调：精神科医生要学心理咨询，心理咨询师要学精神医学。这样才可能带着更专业的耐心和共情，找到开锁的钥匙。
张医生点评·督导
1.“生物—心理-社会”，说起来容易做起来难。
2.不是PTSD，是焦虑障碍，合并转换障碍。
首先，先来看看患者首次发病是什么样的情况。这是一个大小伙子，有家庭和孩子。十年前，妈妈车祸去世以后开始出现症状，紧张、情绪低落，影响睡眠和饮食，反复的闪回，有创伤后应激障碍，随着时间推移愈合了。PTSD是单独的一种疾病，但是与焦虑高度相关。
那么患者近期发病会不会是PTSD复发的残留障碍？并不是这样，他没有停留在反复的PTSD损害，当年的创伤事件已经不影响他了。不管OCD还是PTSD，都是特殊的神经环路，而这个患者神经环路的损害有一个广泛性，而且能看到是一个非常耗能的、焦虑、担忧的过程。
PTSD的问题好了之后，依然有焦虑的问题，遇到压力和负性事件就容易有症状。一着急的时候，浑身开始出现问题，腿疼、胃痉挛等，毫无疑问，这是转换障碍的表现，过去说的癔病，核心特征还是焦虑。发病的时候影响饮食和睡眠，体重也会减轻，因为焦虑本身是非常耗能的，而且运动之后明显有缓解。
综上所述，从患者近十年病史的全貌来看，用一元论来解释，患者是焦虑障碍。
基于患者情况，运用整合式短程心理咨询干预
对他的有效干预，来源于他自身病情的减轻因素和加重因素。
从生物学角度来讲，是药物和运动。
心理上，运用认知行为疗法（CBT）。帮助患者看到自己的焦虑来源于对事情的认知，而夸大风险的认知决定了患者的情绪反应，需要在未来咨询中加以调整。
其中，运动疗法是通过焦点解决短程治疗（SFBT）的问询方法，找到了过去有效的方法。
社会资源上，一个高焦虑水平的人做销售，每天面对定额的业绩压力容易有问题，需要找一些压力较小、变化不大的工作。
总之，假如只会用一种心理学方法面对所有患者，类似于拿一个锤子到处找钉子，这样的咨询师是最差的咨询师。中等的咨询师，则会几种方法，也就是有组合拳。而最好的咨询师，则善于使用有文献支持的、有效的方法，并且根据每一个患者具体的情况，运用整合式短程心理咨询来干预。
现场头脑风暴
问题一：我们临床见到很多这样焦虑的患者，可以多做一些运动来防止他疾病的复发，那么患者用的一些药物什么时候能停，长期吃药，停了药会不会复发？
张道龙医生：第一，并非针对焦虑的患者都是多做运动，刚才用的SFBT（焦点解决短程治疗）的方法：一个星期七天都是这样焦虑吗？什么时候不焦虑？患者说运动的时候不焦虑，我没住院的时候也运动了，为什么那时候不好呢？因为我的运动量不够。用这种思维来问询，非常简单、直接地找到了有效的方法。
有的病人运动有效，下一个病人可能是听音乐更好，得问病人，才知道哪个方法使他更好。不能是你来告诉病人应该登山，可他却有关节炎。你得问他平常做什么可以使焦虑水平低一点。
第二，药物治疗一般是9到12个月，美国精神医学学会认为是12个月，最少6个月，不能症状减轻突然停下来，就会出现反弹。随着运动增加、认知调整，这个病人变好以后，药物就可以慢慢停下来，把症状调整完，就不用那么多药了。焦虑障碍用一个药，最多两个药就可以了，重点教给他生物、心理、社会的综合方法，干预自己，调整自己，而不是更多地用药物。现在运动习惯还没有养成呢，给他一点时间。另外，增加运动量不见得非得靠距离，拿着哑铃原地练习也可以，一定是他自己喜欢的运动，这样才能持久。
问题二：您刚才说这个患者是需要生物、心理、社会的全方位角度干预，来看待和处理自己的问题，有时候我们在临床工作当中，家属会问，他们该怎么和病人相处？怎么帮助患者？能给我们一些建议吗？
张道龙医生：一般是让患者家属去了解和接受他，知道你的丈夫得的是什么毛病，如果容易焦虑，那些坏的事儿尽量少在焦虑的时候说，或者三个坏事先挑最主要的说，说一个就行，别刺激他。
理解他是爱焦虑、没有安全感的人，了解该如何与这样的人打交道。平时陪着运动，饭后散散步，拿个哑铃。他越多锻炼，焦虑水平越低，越能睡着觉，越不发脾气。这样跟家属解释，就会容易理解，家庭治疗是这么来做，帮助患者康复，聚焦于来访者的主要困扰，用生物、心理、社会来治疗他，用这样的角度调动家属配合起来。
问题三：患者的母亲可能是自杀身亡的，所以对于这位患者来讲，是不是需要评估他的自杀风险以及精神干预？
张道龙医生：不用这样，不要给他灌输这个。他现在回忆起来，在想妈妈是不是自杀，这都没有明确的证据。他的妈妈也可能不是自杀，正由于他有这么高的焦虑水平，才会胡思乱想。当病人胡思乱想的时候，不要暗示他：我看你妈妈是这样，你也快了。不能劝别人自我了断，而是跟他讨论有效的方案。运动之后就会好转，因为胡思乱想的人容易往负性上想、夸大风险。
十年以后回忆妈妈当年是怎么回事，基本没有什么可靠性，也没有确切的证据，基本上只是焦虑症状表现的一部分。
问题四：有很多患者觉得自己的焦虑是没有原因的，很多没有经验的医生很难找到根源，基于这样的情况您有什么建议或者提示吗？
张道龙医生：这就是要做良好的评估的原因，良好的评估，意思是“一元论”。他说这次焦虑没有原因，但是妈妈车祸去世后有了应激反应，反复有这种转换症状，这不是焦虑吗？患者并不知道心理疾病躯体化了。医生受过专业的训练，知道所谓没有原因的背后原因，你得读DSM-5，你得知道精神动力学的技术，所以我问他家里小孩有没有上学等问题。问询中，寻找诱因和模式，一半以上的人都有模式。
突然变得焦虑这事儿比较少，但是昨天告诉你，明天早上咱们房子没收了，房地产增值税了，当然焦虑了，下个月房供怎么办，有这种偶发因素。
首先不能总认为每个事情都是偶发的。冥冥苍天之下很多事儿有必然，很多事儿都有它的规律，一半以上的人都有病理模式，只有经过这方面训练才行。
年轻不要紧，没有经验不要紧，但没有医疗经验、没有诊断经验、没有治疗经验，这是可怕的。工欲善其事，必先利其器，不能总是无知者无畏，有一天要做到胸有成竹、举重若轻才行。
因为你的咨询经验来自于职业能力的增加，看诊断、鉴别诊断的书，了解药物都是干什么的，什么情况下双相用这种药，什么时候用那种心境稳定剂。这些东西都不知道，当然不会选择最优的方案了。
问题五：与焦虑障碍相比，转换障碍的患者是不是对自己的心理困扰更加不清楚？
张道龙医生：正确的，不知道焦虑是怎么来的，但知道是焦虑。转换障碍是躯体症状及相关障碍的一种，这个病的患者看内科医生的多，表现为躯体症状多，不管转化来的还是躯体障碍，自己都不知道。这个患者的这些症状就得用一元论来解释，当我们把焦虑水平降低，躯体症状也会减轻。
张道龙（DaolongZhang,M.D.）美国华人精神医学专家、心理学专家；美中心理文化学会（CAAPC）、在线精神健康大学创始人，北京美利华医学应用技术研究院院长；毕业于美国芝加哥大学精神医学系，现就职于芝加哥退伍军人医学中心、伊利诺伊大学芝加哥分校医学院精神医学系；河北医科大学客座教授；是获得美国精神医学学会促进少数族裔精神健康奖的知名华人精神科医生。
张道龙医生是美国极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事EAP（员工帮助计划）工作和心理咨询的华人精神科医生；美国官方唯一承认使用的、最新《精神障碍与统计手册》(《DSM-5》)是由张道龙医生(M.D.)主译并引进中国，他是在国内为数万名心理咨询师与精神科医生做督导的华人心理学专家和精神医学专家，亲自诊治了超过00多个中美咨客，参与创建了国内第一家中美合资的EAP咨询公司并任医务总监，曾兼任多个世界强企业的咨询顾问。
赞赏
