回顾病例讨论腰硬联合麻醉后颈强直

大家好！我医院的林良青，今晚和大家分享的是一个我在恢复室值班时碰到的病例，有诸多疑惑，拿出来和大家一起谈讨。

病人，女，53岁，57kg，行腹式子宫切除手术。术前有高血压病史2年，最高/mmHg，未规律服药，入院时血压/78mmHg，口服硝苯地平缓释片30mgqd。糖尿病病史1年，糖尿病视网膜病变，右眼视力下降，糖尿病足，口服二甲双胍2片tid，瑞格列奈1片tid。入院时查空腹血糖15mmol/L，晚餐后2小时末梢血糖7.4mmol/L。内分泌科会诊给予阿卡波糖50mgtid，甘精胰岛素10u22:00。查血常规：WBC6.46*10^9/L,RBC3.83*10^12/L,HBg/L,PLT*10^9/L,糖化血红蛋白6.8%，生化全套：GLU13.81mmol/L，心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞。心彩超：三尖瓣反流（+），左心舒张功能降低，EF60%，FS32%，SV54ml。患者于10:10入室，HR84次/分，BP/95mmHg，SpO%，比较紧张。10:25行L2-3腰硬联合麻醉，0.5%布比卡因2.7ml，平面达胸8。10:30右美托咪啶40ug泵注镇静，未入睡，加咪达1mg,打鼾。HR72～85次/分，BP89～/49～95mmHg，SpO～%，手术开始后半小时病人叫肚子不适，11:15硬膜外分次追加1%利多卡因10ml，11:20硬膜外2%利多卡因5ml，11:34硬膜外0.%左布比卡因10ml，11:35氟比洛芬酯50mg，10分钟后病人出现两眼上翻，上肢肌颤，HR84次/分，BP/65mmHg，SpO%，舒芬太尼5ug，咪达1mg，12点手术结束，病人未醒，入恢复室，HR84次/分，BP/75mmHg，SpO%，患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，瞳孔对光反射灵敏，角膜反射存在，压眶反应存在，颈强直，头后仰，上肢肌力紧张，下肢肌力0级。

该病人发生了什么？1.局麻药中毒反应？患者在硬膜外使用利多卡因，0.%左布10ml后10分钟出现的症状。可整个椎管内麻醉穿刺顺利，置管顺利，每次注药前回抽都未发现回血。2.癔病？患者女性，术前比较紧张，术中腹部不适时胡言乱语。3.破伤风？追问病史，去年12月病人在工地受伤过，糖尿病足，伤口处理，未完愈回家，草药敷，查体发现有一疑似伤口。4.糖尿病酮症酸中毒？高渗性昏迷？低血糖？5.药物不良反应？氟比洛酚酯可引起伴意识障碍的抽搐。6.脑梗？脑出血？可引起意识障碍伴一侧肢体无力，瞳孔散大。

入恢复室后，HR62～84次/分，BP～/65～85mmHg，R14～20次/分，SpO～99%，12:10测末梢血糖9.5mmol/L，12:20氟马西尼0.3mg分次静注，未醒，12:30静滴2%脂肪乳ml。13:00时丙泊酚50mg，颈强直及上肢肌力紧张消失，13:05肌紧张又出现，比前面更强，13:10丙泊酚50mg，稍改善，13:13丙泊酚mg/h持续泵注，肌力未见明显改善，下肢也出现肌紧张，病理症阴性，13:30查血气分析：PH7.，POmmHg，PCO.3mmHg，BE=3，Nammol/L，K3.8mmol/L，Ca1.2mmol/L，Hb10.5g/L，Hct31%。瞳孔对光发射存在，14:30神内会诊疑癔病，咪达分次给4mg，查CT：1.考虑左侧基底节区多发腔隙性脑梗死；2.轻度脑萎缩。15:00送ICU，病人在恢复室总共待3小时，入ICU后症状未改善，15分钟后ICU报病人醒了，查体无特殊。患者对于整个过程无记忆。

会不会是右美的作用？？

术前手是正常的吗？

前两天我们有个病人，手也是这样的，不过是术前就这样了，术后更严重，考虑臆症。

也是一样的手术

癔症?既往史？

我插问一个问题吧，我们前段时间做经腹子宫，腰硬效果很好的，就是术中病人很难受，只能复合全麻，大家这样的手术做下来单纯腰硬的多吗

应该是局麻药中毒引起。20分钟内椎管内给药太多

可整个椎管内麻醉穿刺顺利，置管顺利，每次注药前回抽都未发现回血。

前后2支利多，一支左布。未见回血不能说明药物未能吸收入血的。椎管周围有丰富的血管丛，短时快速大容量25ml注药，很容易被吸收的。

麻药用2支利多，一支左布，量不多啊，而且这两个药中毒可能性低

仰卧位下硬膜外导管较长一段压在体后，回抽有血不一定发现。手术结束后察看过硬膜外导管被压住的部份吗？

术前几日正常饮食，不会出现酮症酸中毒

持续了多久？

术中血糖多少？右美40ug是怎么用的？一个联合麻醉，用的药好多

心率血压正常，不象局麻药中毒

更像凯芬的不良反应

我:

自11:15-11:34硬膜外用药后麻醉平面和麻醉效果怎么样，病人肚子不适感觉有改善吗？

我:

11:35为何给凯纷50mg，后来为何又给舒芬5微克，自11:15-11:34硬膜外一直在加药，说明病人肚子不适改善不显著，结合病人性别，病史和术前状况，考虑癔症可能性大

我:

用药太复杂了

这种病人用药尽可能简单，已经用了右美，再用力月西。已经用了联合，又用凯芬，舒芬

这个病人出现意识障碍，四肢持续阵挛，颈强直，丙泊酚和咪唑都可以缓解，来的快，持续了4个小时，清醒后所有强直全部消失，去的也完全。

凯芬说明书是禁用还是慎用严重高血压病的，这个人是高血压病三级，极高危

我院急诊科，曾经有病人静注凯纷后，出现癫痫大发作一样的抽搐的。药品说明书上也没有解释为什么要慢推，我猜可能是该药品中含有脂肪类物质，担心少数病人出现异常反应。

除了凯芬，有没有别的原因？

我认为，给该患者诊断为癔症有些牵强

瑞敏:

我认为，给该患者诊断为癔症有些牵强

局麻药中毒可解析所有情况

凯纷要慢推，不能和抗生素合用，不然有时会导致病人出现抽搐，但维持时间没这么长

局麻药中毒的可能性也有，虽然回抽没有见血

但个人感觉癔症的可能性更大，再加上镇静药的使用，苏醒时间显得较迟

神经内科可不是精神病科，他们会诊仅供参考。不妨大家查查癔症，也叫分离性障碍。从最后的处理来推断，应该是局麻药中毒反应。首先是时间上的代谢，其次肌紧张的处理，以及脂肪乳的使用等。

先把最严重的后果排除掉，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖和脑梗、脑出血。这我觉得因先考虑，因为这会死人和严重并发症。而其他的，如臆病，应做最后考虑。临床处理，我是这么想的！

我见过骨科的住院病人，服用有一种止痛药！超量服用！出现了癫痫样发作！

两只利多加一只左布，到下午三点肌紧张还没有改善，而15分钟后忽然好了，和局麻药中毒有点不符

虽说2支利多1支地左都是安全剂量，但短时容量过大，不能排除局麻药中毒反应。而且子宫全切手术，牵拉反应本来重些，如果术中没有测试平面仅凭患者口述不适而给药，无疑加重了风险。

我们起初按局麻药中毒处理，可2个小时后没改善，生命症平稳，肌紧张更强了，

硬膜外

后来推了一点丙泊酚就好了

凯酚用多少量？

凯酚用多少量？

持续时间不长，十来秒

可能还不到这时间

50毫克

如果排除局麻药中毒，就真不好定论。凯芬因为我们没有使用经验，就不便多说了

可这个病人反复肌紧张，你越碰越紧

当时静脉有头孢类抗生素没有注意，可能与这有关

那没关系

同时使用才会有影响

所以在手术室的病人抗生素的使用时机和种类对我们麻醉的影响要引起重视，现在很多病人抗生素带到手术室术前使用

术前消炎药：头孢唑啉钠2.0givgtt，甲硝唑氯化钠注射液mlivgtt。

凯纷引起的抽搐和肌紧张还没有看到报道有如此长的时间（3-4个小时），一般持续时间较短

患者术中有没有呼吸抑制，有没有短暂性脑缺血缺氧的可能

林良青－福建:

癔病木僵状态？

今天有个大佬到我们地区讲课，他提到有可能是咪达引起的，这解释为什么丙泊酚用后肌紧张更强

咪唑的矛盾反应！不太象！

林良青－福建:

凯酚之所以与奎诺酮同用可引起抽搐，是因对GABA协同抑制。而该病例中用丙泊酚苏醒后肌紧张加重，也提示GABA系统抑制在起作用。但单用凯酚是否因GABA抑制而抽搐，没查到相关资料。但许多麻醉药都会影响中枢5羟色胺、GABA系统而产生肌紧张、强直、抽搐，当然还有脑缺氧等其他原因。癔症更适合台面上的诊断

今晚非常感谢中国麻醉平台给我这个与大家交流的机会。非常感谢各位老师，各位同道的批评和赐教，我受益良多。莆田市地处福建沿海中部，东面台湾海峡与台湾隔海相望，北依省会福州市，南接泉州并与厦门相近，著名景点:湄洲岛、莆田南少林、九鲤湖、广化寺、三清殿、凤凰山公园。莆田盛产鳗鱼、对虾、梭子蟹、丁昌鱼等海产品，龙眼、荔枝、枇杷、文旦柚“四大名果”驰名中外。热烈欢迎大家来福建莆田指导工作。欢迎各位老师同仁来这里做客！谢谢大家！

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

林良青医生辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。激烈的学术讨论让我们众多麻醉医生收获了来自各方的经验，受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台

（整理：肖祥和医师医院麻醉科）

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长按







































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