早期白癜风治疗方法 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170906/5677813.html
方药组成
茯苓20g、桂枝15g、白术10g、甘草10g。
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方
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今天要分析的是一张小方，其方药组成简单，但是作用却非常的明显，就是我们的苓桂术甘汤，对于这张处方，有些医生可能只停留在中医内科学中是治疗水饮凌心证的心悸病这个层级，而且在使用时，很少原方使用，仅从病因病机的角度来理解它是远远不够的，我想从方证和条文的角度去一点点分析在临床上如何使用本方。先读一下伤寒论条文：第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。根据条文来看，原本是个太阳伤寒证，但是经过误治吐下后，出现了头晕、心下胀满，感觉有气往上冲的症状，这个时候怎么处理呢？根据原文15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。67条误下后也出现了气上冲，那么能用桂枝汤吗？不可以！请看21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。说明如果是有胸闷的桂枝汤证，一定要去芍药，但是67条误下后的气上冲可以使用桂枝去芍药汤吗？还是不行！因为其中还有水饮病的表现，所以一定要加上仲景的利水药对——白术茯苓，那么就变成了桂枝去芍药加白术茯苓这样的药方了，但是这比苓桂术甘汤多出了生姜和大枣，为什么要去掉呢？远田裕正专门研究方药的形成模式，他认为生姜大枣经常作为一个药对，配合其他的药物一起使用，刚开始主要有两个作用，分别是矫味和充当粘合剂，使药物配合更加良好，所以我们看伤寒论的很多方子中都含有生姜大枣，但是临床发现，有的药物组合用了生姜大枣反而不好了，于是就去掉了，这是一个说法。另一种说法是刘渡舟提出的，他认为苓桂术甘汤和苓芍术甘汤对应，后者就是桂枝去桂加白术茯苓汤，此方中是苓芍术甘汤加上了生姜和大枣，其中术、姜、枣同用，但苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤和苓桂姜甘汤却是术、姜、枣分开使用，使药物作用更明确。无论是哪一种假说，我们都可以参考，但没有必要细细研究，因为这不是我们的重点，我们还是要将注意力放在症状学研究上！刘渡舟将此方称之为“水气上冲”之专方，他提出了四个辨证要点：（1）有水气上冲之候。（2）胸满胸痛或者咽喉不利。（3）心慌心悸。（4）短气呼吸不利。同时对于舌象做了要求，要见到水滑舌。他的这番论著与汤本求真不谋而合，他在《皇汉医学》中提出，此方主要有两个部分组成，第一是桂枝的上冲，第二是小便不利频数或胃内停水。日本汉方家同时还对本方的体质做了要求，就是体能不能太虚弱，如果腹部软弱、脉沉弱者，要使用真武汤。关于真武汤和此方的关系，我想重点讲一个问题。刘渡舟曾提出两个观点，第一：如果苓桂术甘汤的患者往阳虚转化，那就变成了真武汤。此点我认同。第二：他认为67条后的身为振振摇者，是真武汤的证，而不是苓桂术甘汤之证。这个基本在业内都达成了共识，但我在参考日本汉方的医案却发现有很多“身摇”之证苓桂术甘汤亦能有效，吉益东洞曾治疗一女子，肢体痿软无力多年，同时伴见身体肌肉跳动，又有气上冲的症状，于是投以苓桂术甘汤，不一会儿，患者连续排尿24次，突然起居如常。另有浅田宗伯治一男子，经常感觉肚脐下气上冲至心胸，头晕，仿佛要扑倒在地的样子，走路摇摇晃晃，非常困难，如果按照国内的说法，这与真武汤证的“振振欲披地”符合，但浅田宗伯用的还是苓桂术甘汤，脱然而愈。从这个两个医案中，我们可以发现“身膶动”并不是真武汤的特异性方证，所以我认为刘渡舟此言有误！我尊重前辈，但我更尊重临床事实。“膶动”也就是肌肉跳动，在《勿误药室方函口诀》中有这么一段文字：“苓桂术甘汤，去支饮为目的，气上冲咽喉，及目眩，手足振掉，皆由水饮做致”。这说明肌肉跳动的病因在水饮，那到底是哪个药的作用呢？根据《药证》曰：茯苓主治心悸及肌肉膶惕也，参考伤寒论中真武汤的“身膶动”和防己茯苓汤的“四肢聂聂动”就可以明白。这里可以充分说明，苓桂术甘汤也可以治疗身膶动。那么他和真武汤的区别在于哪？就在于有没有阳虚的表现。另外还有一点鉴别，苓桂术甘汤和真武汤都有水饮的表现，但也都有头晕、心悸、汗出等类似上冲的表现，如何区分？汤本求真认为，苓桂术甘汤证其冲逆证并不是一直存在的，当受情志刺激或劳累后发作会相当明显，而休止时则无关紧要，所以条文中有一个动词，较“起则头眩”，就是形容这种阵发性的特点。但真武汤之心悸、眩晕一般都是持续存在的。关于苓桂术甘汤还有一个表现需要引起大家注意，就是咽喉的问题，67条只描述气上冲胸，但在《金匮要略》中却有气上冲咽喉，刘渡舟曾治一男子，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作，每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿时气息窒息，周身出汗，舌水滑欲滴，脉沉弦，于是投苓桂术甘汤3剂，气冲得平，但脉结代，出现畏寒肢冷，就加附子、肉桂，服3剂手足转温，不恶寒，但仍心悸短气，更加党参五味子各10g，连服6剂而愈。说明桂枝之冲逆不单单仅限于胸，还可到咽喉，和头部。那下面我在草拟一条苓桂术甘汤的方证条文：伤寒若吐若下后，其人气上冲，起则头眩、或悸、或汗、或胸闷咽堵，更伴水气之证，或肿、或膶动、或小便不利、或心下振水音、或苔水滑，脉沉紧不虚者，苓桂术甘汤主之。若脉微弱，手足厥逆者，真武汤主之。下面请大家分析一个医案，来加深一下苓桂术甘汤方证的印象。陈某，女，主诉大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴口干口渴，不欲饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，而头晕目眩亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，舌胖色淡，苔水滑。予以苓桂术甘汤2剂，头晕心悸及气冲均减，更加肉桂泽泻，口干去，大便自下，精神传佳。这个医案我们分析，它具备三个要素。1：气上冲，如心悸、头晕。2：水病，小便短少不利，浮肿，口干不欲饮。3.体质不虚。所以很符合苓桂术甘汤方证。1
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关于苓桂术甘汤的体质类型，有一种非常特殊的体质，叫“夜枭型”体质，是由日本汉方家山本严先生提出来的。所谓夜枭，就是猫头鹰，就是指夜枭体质的患者都跟猫头鹰一样，白天非常的疲倦很想睡觉，每天早上都赖在被子里不肯爬起来，星期天要一直睡到中午，但是到了晚上却亢奋，并且一年到头不断诉苦，出现上逆、眩晕、头痛、心悸等神经症。夜枭人的主诉一般都是以眩晕为主，站起来眼前骤然发黑，耳朵也会听不见或者耳聋，严重甚至神志昏迷，头上出汗。关于这个白天困倦想睡、晚上睡不着，需要和少阴阳虚的麻黄附子细辛汤作鉴别，后者也经常用于治疗这种睡眠昼夜颠倒的患者，关键点再与后者有阳虚的附子证。下面引用一个医案加以说明体质辨别在方证辨证中的重要性。娄绍昆医案：8岁男孩，身材矮小，经常迟到，上午上课想睡，下午精神稍微好点，身体疲惫，早上起来的时候头晕，肩膀酸痛，手足发凉，口干，大小便正常，每天夜里过了12点才能睡着，脉弦，舌大，心下有振水音。服苓桂术甘汤1周后，精神明显好转，服2周后，手足变温，头不晕。这个病案很容易辨证为阳虚证，你看，精神疲倦，手足又发凉，脑子里直接就想到温阳的附子肉桂了，但苓桂术甘汤证服用后精神也好转，手足也变暖，就说明这不是个虚证。对于汉方界怎么判断一个人是否有虚证？主要三点：腹部弹力、脉象和精神状态。在苓桂术甘汤的条文中，明确规定为“脉沉紧”，而临床如何判断，这就需要考验医者的经验了，属于默会知识，文字很难形容。说实话，如果是我来治疗，这个小男孩我可能会使用麻黄附子细辛汤，落入俗套了，哎！和经方大家的差距还很大！1
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苓桂术甘汤治疗的疾病多见于以下几种：（1）神经症之疾患：神经衰弱、神经质、神经官能症、癔病等，表现出浑身不舒服，常以头晕、心悸、汗出、小便不利、失眠为主诉。（2）心脏疾病。（3）眼科疾患。这里我着重讲一下眼科的疾病。日本汉方家藤平健是眼科西医学博士，他医院，医院，专门治疗眼病，在临床上，他使用苓桂术甘汤治疗多例眼部疾患。吉益东洞曾治疗一女子，两目生翳，突然失明，伴有心悸上冲，小便不畅，投以苓桂术甘汤加川芎大黄而愈。后又治一高僧，苦于看物不能持久，若用眼过度则视线范围减退，眼睛疼痛如针扎，伴见冲逆上气，烦躁，身体肌肉时而膶动，投苓桂术甘汤加川芎大黄而愈。无独有偶，王维澎治以中年男性，患视神经乳头水肿，视力下降，形体肥胖，行步不稳，头晕头重，纳差，便溏，舌淡苔白，脉沉弦，倦怠乏力，投于苓桂术甘汤，视力恢复。在汉方界中，常用桂枝类方剂治疗眼科疾患，这是一个不错的经验，值得借鉴。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇